Lưu trữ danh mục: Kiến thức

Loại abutment được sử dụng nên được lựa chọn cẩn thận và sẽ phụ thuộc vào cả loại phục hình và tình trạng nướu lâm sàng. Ví dụ, các abutment tùy chỉnh được khuyến nghị để phục hình gắn xi măng, giúp chống lại xi măng dư. Khi một implant không đúng vị trí và phục hình bắt vít có thể gây ra thách thức về mặt thẩm mỹ, thì abutment chuyển góc là một giải pháp.

1. Custom Abutments

Nếu phương pháp gắn xi măng được chọn, nên chọn một abutment tùy chỉnh thích hợp. Abutment tùy chỉnh lần đầu tiên được đề xuất vào năm 2002 bởi Dumbrigue và cộng sự nhưng gần đây mới trở nên phổ biến và trở thành một tiêu chuẩn. Điều này diễn ra bởi vì các nhà nghiên cứu đang tìm kiếm các kỹ thuật để giảm thiểu việc tạo xi măng thừa trong các phục hình gắn xi măng với ĐHT dưới nướu. Một vấn đề là các viền của abutment stock ở cùng một độ cao mặc dù mô mềm có thể cao hơn ở vùng tiếp giáp giữa các răng, vì vậy người ta đề xuất chế tạo một abutment tùy chỉnh với các viền tuân theo đường viền nướu (Hình 15-1).

Abutment tùy chỉnh làm bằng hợp kim vàng, được gọi là abutment UCLA, là loại abutment đầu tiên trở nên phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Chế tạo nó sử dụng kỹ thuật thêm sáp vào sleeve: Một kỹ thuật viên sẽ wax toàn bộ abutment và sau đó đúc nó từ vàng. Titan là vật liệu tiếp theo được sử dụng để chế tạo abutment tùy chỉnh. Tuy nhiên, nếu có thể nhìn thấy viền của abutment titan thì có thể dẫn đến các vấn đề về thẩm mỹ vì các mô quanh implant đôi khi sẽ có màu xám. Bệnh nhân có thể đồng ý sử dụng các abutment này ở vùng răng sau, nhưng không nên sử dụng chúng ở vùng trước.

Di chuyển viền xuống dưới nướu có vẻ như là một giải pháp cho vấn đề thẩm mỹ, nhưng điều này làm tăng khả năng để lại xi măng dư không bị phát hiện. Do đó, abutment zirconia nên được sử dụng để gắn xi măng ở răng trước; Ngoài những lợi ích về mặt thẩm mỹ, loại abutment này có thể tạo ra phản ứng thuận lợi trong các mô (Hình 15-2). Thiết kế và quy trình thích hợp để sử dụng abutment zirconia tùy chỉnh khác nhau đối với các vùng sau và trước.

Vùng răng sau

Ở răng sau, các đường gắn xi măng trên nướu được khuyến khích thực hiện (Hình 15-3). Ngay cả khi di chuyển viền xuống dưới nướu 1 mm cũng đã được chứng minh là có thể dẫn đến dư xi măng, vì vậy cách tốt nhất để tránh rủi ro này là giữ cho viền này cao hơn nướu. Viền cao hơn nướu của abutment zirconia tùy chỉnh cho phép phát hiện và loại bỏ xi măng dư. Zirconia có thể được làm bóng trước khi thiêu kết để phù hợp với phục hồi, vì vậy khả năng nhìn thấy abutment không phải là vấn đề đáng lo ngại (Hình 15-4). Ngoài ra, hình dạng của abutment phải giống với hình dạng của chân răng cần phục hình. Nó không phải là hình tròn, mà giống như hình vuông với các góc tròn, như một chân răng tự nhiên. Trong những tình huống mà thẩm mỹ không phải là vấn đề đáng lo ngại, cũng có thể sử dụng abutment bằng titan tùy chỉnh với viền trên nướu. Chúng có lợi thế là được chế tác từ một mảnh titan duy nhất, trong khi các abutment zirconia truyền thống phải được gắn chặt vào ti-base kim loại (Hình 15-5).

Vùng răng trước

Ở vùng phía trước, mọi thứ phức tạp hơn. Sẽ dễ dàng hơn nếu chỉ đề xuất thực hành tương tự như đối với vùng răng sau (tức là, ĐHT trên nướu). Tuy nhiên, ngay cả với abutment zirconia, tính thẩm mỹ có thể là vấn đề đáng quan tâm vì sự khác biệt về kết cấu và màu sắc giữa zirconia và sứ veneering. (Lưu ý rằng abutment bằng titan không được xem xét cho trường hợp này.) Do đó, một quy trình phức tạp hơn được chỉ định.

Bước đầu tiên là điều chỉnh các mô mềm quanh implant bằng phục hình tạm. Lấy dấu vị trí implant, và kỹ thuật viên tạo ra một mẫu hàm mà không cần làm sáp nướu. Sau đó, hình dạng của emergence profile mong muốn được tạo ra trên mẫu hàm, và phục hình tạm bằng vít được tạo ra. Nó được đặt trên implant và bắt đầu tạo hình các mô quanh implant (Hình 15-6).

Sau vài tháng, các mô đã sẵn sàng để nhận một abutment zirconia sau cùng. Việc lấy dấu được thực hiện bằng khay mở, trong đó các mô được cố định bằng composite lỏng (Hình 15-7). Khi có một implant duy nhất được đặt sâu, phần lớn nhất của coping lấy dấu được kết nối với implant sẽ nằm dưới các mô quanh implant và có sự tiếp xúc hạn chế với vật liệu lấy dấu. Điều này dẫn đến giảm độ ổn định của coping trong dấu. Đôi khi, nếu implant được định vị ở vị trí dưới nướu, vật liệu ghi dấu gốc silicone có thể được sử dụng để tăng độ ổn định của coping. Implant càng nằm sâu, coping càng ít ổn định.

Một ti-base có thể được sử dụng để nâng đỡ zirconia theo một concept giống với concept được mô tả cho các phục hình gắn bằng xi măng / vít. Sự khác biệt là các phục hình gắn bằng xi măng / vít được gắn hoàn toàn trên mẫu, trong khi abutment zirconia tùy chỉnh được gắn trên nền titan trên mẫu, và mão được gắn trong miệng.

Thách thức lớn nhất ở răng trước là vị trí viền xi măng. Do hạn chế về mặt thẩm mỹ nên không thể sử dụng đường viền trên nướu sau như ở răng sau. Mặt khác, ĐHT không được dưới nướu hơn 1 mm vì điều này sẽ dẫn đến xi măng không bị phát hiện. Giải pháp là đặt ĐHT trên nướu ở khẩu cái, nơi không bị nhìn thấy, và 0,5 mm dưới nướu ở phía gần và xa. Trong trường hợp này, xi măng vẫn có thể được kiểm soát trong khi ẩn viền xi măng bên dưới nướu (Hình 15-8).

Tuy nhiên, việc tạo viền sâu 0,5 mm nói dễ hơn làm. Dấu thông thường bằng vật liệu silicone tạo ra áp lực lên mô mềm có thể làm biến dạng mẫu; Ngoài ra, độ chính xác của tiện không chính xác đến 0,5 mm. Vì những lý do này, đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải rất chính xác. Khi vị trí của viền mô mềm đã được chuyển sang mẫu bằng kỹ thuật lấy dấu đã mô tả trước đây, một bản sao abutment bằng nhựa hoặc sáp nên được tạo và thử trong miệng bệnh nhân. Sau đó, nếu cần thiết, abutment tiếp theo có thể được điều chỉnh để đảm bảo rằng vai của abutment ở đúng vị trí của nó, sau đó abutment cuối cùng được mài từ abutment bản sao (Hình 15-9 và 15-10).

Do đó, quy trình chế tạo các abutment riêng lẻ ở vùng răng trước bao gồm các bước sau:

1. Lấy dấu khay mở để ghi dấu mô quanh implant (xem Hình 15-7).

2. Một abutment bản sao bằng nhựa hoặc sáp với các mép nướu được chế tạo trong phòng lab (xem Hình 15-9a).

3. Abutment bản sao được kiểm tra trong miệng để xác định vị trí chính xác của ĐHT. Nếu cần, lề sẽ được điều chỉnh, đảm bảo rằng nó là 0,5 mm dưới nưới ở gần xa và ngoài, trên nướu ở mặt trong (xem Hình 15-9b).

4. Abutment bản sao được sử dụng để tiện abutment zirconia sau cùng (xem Hình 15-9c và 15-9d).

2. Abutment chuyển góc

Về mặt lịch sử, phục hình gắn xi măng là lựa chọn khả thi duy nhất cho implant răng trước mà đặt không đúng vị trí (Hình 15-11). Trên thực tế, phục hình gắn xi măng được phát triển như một giải pháp cho các vấn đề thẩm mỹ do implant sai vị trí gây ra, vốn thường xuyên xảy ra trước đây. Trong những trường hợp này, lỗ tiếp cận vít abutment sẽ nằm trên cạnh cắn hoặc mặt ngoài, dẫn đến kết quả không thẩm mỹ. Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học và lâm sàng chứng minh rằng phục hình gắn xi măng hoạt động kém hơn so với phục hình bắt vít, bác sĩ lâm sàng có thể không muốn sử dụng chúng ngay cả đối với implant răng trước. Điều này đặc biệt đúng đối với những bệnh nhân có bệnh nha chu. Xi măng dư là một yếu tố dễ dẫn đến sự phát triển của bệnh nha chu, và các khuyến nghị hiện tại bao gồm các ĐHT dưới nướu 0,5 mm. Một số giải pháp có sẵn để giải quyết vấn đề này mà không cần sử dụng abutment tùy chỉnh với ĐHT dưới nướu 0,5 mm. Một giải pháp là thay vào đó sử dụng kỹ thuật double-crown, trong đó một cấu trúc nền phục hình được vít giữ lại trong miệng, và phục hình thứ cấp được gắn chặt trên cấu trúc nền (Hình 15-12). Về bản chất, đây là một loại abutment tùy chỉnh với ĐHT trên nướu, như trong hình. Để sử dụng phương pháp này, bệnh nhân phải có đường cười thấp vì đường gắn xi măng giữa abutment và mão răng sẽ lộ rõ. Xi măng vĩnh viễn được dùng để gắn; điều này có nghĩa là nếu phát sinh nhu cầu tháo phục hình, mão thứ cấp sẽ bị phá đi. Mặc dù việc sử dụng xi măng tạm có thể giúp lấy phục hình ra dễ dàng, nhưng nó có nguy cơ bị rã xi măng.

Các lựa chọn khác là sử dụng một phục hình bắt vít với một abutment được đặt nghiêng lên đến 25 độ (Hình 15-13). Hệ thống abutment góc (hoặc abutment động, tùy thuộc vào nhà sản xuất) là một sửa đổi thú vị và hữu ích cho phép sử dụng vít trong những trường hợp trước đây chỉ có thể giải quyết bằng xi măng. Trên thực tế, thuật ngữ này hơi gây hiểu nhầm vì nó gợi ý rằng abutment bằng cách nào đó có thể di chuyển hoặc có góc, trong khi trên thực tế, vít abutment và driver cho phép chuyển trục vít này đến một vị trí khác. Hệ thống này bao gồm một abutment bằng titan với chiều cao thành trong được hạ xuống và một driver và vít được thiết kế đặc biệt. Vít được thiết kế theo cách có thể xoay dưới góc nghiêng lên đến 25 độ. Đầu của vít có sáu mặt phẳng xiên, cho phép đầu driver siết chặt vít khi đặt nghiêng.

Bệnh nhân trong Hình 15-14 đến với tình trạng nha chu nghiêm trọng cần điều trị implant. Kế hoạch điều trị bao gồm điều trị nha chu răng hàm dưới và nhổ toàn bộ răng hàm trên. Một giao thức phân đoạn đã được áp dụng, có nghĩa là tám implant được đặt vào hàm trên để hỗ trợ bốn FDP ba đơn vị riêng biệt.

Một trong những yêu cầu phục hình chính trong loại tình huống này là thực hiện phục hình bằng vít vì nha chu là một yếu tố dễ dẫn đến xi măng dư gây ra bệnh quanh implant. Đối với bệnh nhân nha chu, yêu cầu đầu tiên là phải loại bỏ xi măng sót lại bằng mọi giá để tránh viêm quanh implant. Như đã thảo luận trong chương 12, xi măng dư hoạt động giống như vôi răng, gây kích ứng các mô quanh implant và không thể loại bỏ 100% xi măng dư ngay cả khi sử dụng từng abutment tùy chỉnh.

3. Decision Tree

Decision Tree có thể được sử dụng để chọn loại abutment và phục hình thích hợp cho một tình huống lâm sàng nhất định. Nếu implant được đặt ở vị trí ba chiều (3D) lý tưởng, một phục hình gắn xi măng / vít được chọn (Hình 15-15a và 15-15b). Đây là lựa chọn điều trị đầu tiên phù hợp với triết lý không tiêu xương. Tuy nhiên, nếu implant ở vị trí bị sai trong đó cách tiếp cận bắt vít sẽ ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ hoặc chức năng kém (Hình 15-15c), thì có thể đề xuất hai lựa chọn: (1) sử dụng abutment tùy chỉnh với ĐHT trên nướu ở vùng răng sau (Hình 15-15d) hoặc với ĐHT dưới nướu 0,5 mm ở vùng răng trước (Hình 15-15e) hoặc (2) sử dụng phục hồi bắt vít với vít tiếp cận chuyển góc (Hình 15-15f).

Vít có góc thường được siết với mômen xoắn thấp hơn từ 15 đến 25 Ncm; do đó, nó chỉ nên được sử dụng ở vùng phía trước, không được sử dụng ở vùng phía sau nơi mà chịu nhiều lực hơn.

Take-Home Messages

Các abutment tùy chỉnh ở vùng răng sau phải được thiết kế với các ĐHT trên nướu và không có undercut, và zirconia là vật liệu được khuyến nghị.

Ở răng trước, một abutment bản sao bằng nhựa hoặc sáp nên được sử dụng để kiểm tra ĐHT.

Abutment góc có thể cho phép sử dụng phương pháp tiếp cận bằng vít ở răng trước mà không ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ.

Composite quang trùng hợp là vật liệu được khuyến khích sử dụng cùng với việc lấy dấu bằng khay mở để ghi lại và chuyển vị trí của viền nướu trong vùng thẩm mỹ.

Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.

Một trong những thay đổi lớn nhất trong thực hành lâm sàng của tác giả là thay đổi từ việc sử dụng các phục hình gắn xi măng sang sử dụng các phục hình bắt vít. Theo kinh nghiệm của ông, nó làm giảm các biến chứng sinh học lên đến 80% và không làm tăng các lỗi kỹ thuật. Việc chuyển đổi sang bắt vít chủ yếu dựa trên kết quả của bốn nghiên cứu lớn mà ông đã thực hiện cùng với các đồng nghiệp của mình.

Tóm lại, các nghiên cứu in vitro và lâm sàng cho thấy rằng không thể loại bỏ hoàn toàn tất cả xi măng dư nếu ĐHT dưới nướu, và viền gắn xi măng càng sâu thì càng có nhiều xi măng còn sót. Phân tích hồi cứu chứng minh rằng xi măng dư là một yếu tố nguy cơ bổ sung cho viêm quanh implant mãn tính. Cuối cùng, bất kỳ undercut nào của abutment đều có nguy cơ gây ra lỗi khi gắn xi măng. Đương nhiên, giải pháp là bắt đầu sử dụng phục hình bắt vít.

1. Ưu và nhược của lưu giữ bằng vít

Trước đây, phục hình bắt vít là phương pháp được lựa chọn do dễ dàng tháo cấu trúc bên trên để vệ sinh, siết chặt vít và sửa chữa. Tuy nhiên, ưu điểm lớn nhất là phục hình bắt vít là giúp các mô quanh implant khỏe mạnh hơn. Do đó, hai lý do chính để lựa chọn phục hình bắt vít là lợi thế sinh học do ít viêm nhiễm hơn trong khe nướu quanh implant và có thể lấy ra được.

Weber và cộng sự đã báo cáo rằng các mô mềm tiếp giáp với mão răng implant bắt vít khỏe mạnh hơn so với các mô xung quanh phục hình gắn xi măng. Đặc biệt, các phục hình nhiều đơn vị có thể gặp phải tình trạng không thể loại bỏ xi măng dư thừa, như đã nêu bởi Sailer và cộng sự – đã quan sát thấy tình trạng mất xương nhiều hơn ở phục hình nhiều đơn vị được gắn xi măng.

Khả năng có thể lấy ra được coi là một trong những ưu điểm lớn nhất của phục hình bắt vít. Có thể thực hiện điều chỉnh các thành phần phục hình, gắn lại các vít và sửa chữa các thành phần bị gãy mà không gây ra bất kỳ thiệt hại nào cho phục hình hoặc implant, giúp giảm thời gian và chi phí điều trị so với phục hình gắn xi măng. Rõ ràng là một trong những nhược điểm lớn nhất của phục hình gắn xi măng là khó lấy ra. Khi abutment bị lỏng hoặc cần sửa chữa phục hồi, phục hồi có thể bị loại bỏ nếu không thể phá vỡ lớp xi măng. Bất kỳ lực nào tác dụng vào phục hình trên abutment bị lỏng đều có khả năng làm hỏng các ren bên trong của implant. Do đó, việc gắn vít thậm chí còn trở nên thuận lợi hơn trong những trường hợp phức tạp mà phục hình cần được bảo dưỡng nhiều hơn, chẳng hạn như phục hình vói và phục hình implant toàn hàm. Một lợi thế khác của các phục hình bắt vít là chúng có xu hướng có độ khít sát biên hơn so với gắn xi măng. Có một số lo ngại rằng không gian giữa nền titan và phần phục hồi có nguy cơ vi khuẩn xâm nhập, dẫn đến sự hòa tan xi măng và viêm niêm mạc quanh implant. Tuy nhiên, không có dữ liệu để hỗ trợ mối quan ngại này.

Một trong những nhược điểm phổ biến nhất của phục hình bắt vít thuần túy là thiếu sự khít sát thụ động. Phục hình thuần túy được giữ lại bằng vít có nghĩa là mão răng là một khối đơn lẻ không có abutment – phục hình được gắn trực tiếp vào implant bằng vít. Các phục hình bằng xi măng thường được coi là khít sát thụ động hơn so với các phục hình được giữ lại bằng vít vì xi măng là phương tiện bù đắp cho sự sai lệch và hấp thụ lực biến dạng tạo ra bởi bất kỳ sự không khớp nào giữa abutment và trụ implant. Về cơ bản, xi măng giúp hài hòa mối quan hệ giữa xương, implant, abutment và phục hình. Mặt khác, với các phục hình bắt vít, abutment, trụ implant và xương xung quanh có thể tiếp xúc với ứng suất có hại trừ khi các phục hình được sản xuất chính xác. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng cuối cùng sự khít sát của phục hình không phụ thuộc vào kiểu lưu giữ mà là độ chính xác đạt được trong quá trình chế tạo, bao gồm kỹ thuật lấy dấu, độ chính xác của vật đúc chính, dung sai thành phần và kỹ năng của kỹ thuật viên; hơn nữa, các thành tựu kỹ thuật trong sản xuất các thành phần implant và phục hình hiện nay cho phép lắp ghép thụ động chính xác các bộ phận của phục hình bắt vít.

Mục đích của chương này không phải để thuyết phục các chuyên gia implant và bác sĩ phục hình sử dụng phương pháp này hơn phương pháp kia mà là trình bày kiến thức và kinh nghiệm. Trong phòng khám của tác giả, hai loại phục hình bắt vít được sử dụng: phục hình bằng xi măng / vít và phục hình bắt vít thuần túy. Chương này tập trung vào phục hồi xi măng / vít.

2. Phục hình lai

Sử dụng mão xi măng / vít là một kỹ thuật thường được gọi là phục hình lai vì nó kết hợp các tính năng của cả phục hình gắn xi măng và bắt vít. Khái niệm này đề cập đến một phục hình đã hoàn thành được gắn với đế bằng titan (ti-base) trên mẫu hàm và sau đó bắt vít trong miệng (Hình 13-1). Cách tiếp cận này đảm bảo sự khít sát thụ động của phục hình vì có một lớp xi măng giữa mão và abutment. Đồng thời, lỗ tiếp cận để kết nối với implant mang lại khả năng có thể lấy phục hình ra. Kỹ thuật này rất tiết kiệm chi phí và có thể được sử dụng cho các mão đơn lẻ cũng như cho các phục hình cố định bán phần nhịp ngắn.

Ý tưởng về một phục hình gắn xi măng và bắt vít kết hợp đã có từ lâu, và vào năm 2004 Rajan và Gunaseelan đã đề xuất một kỹ thuật tương tự như được mô tả ở đây, sử dụng abutment stock và phục hình bằng sứ kim loại với lỗ tiếp cận, nhưng quá trình gắn xi măng được thực hiện trong miệng. Sau đó, phức hợp mão – abutment được lấy ra, làm sạch xi măng dư và phục hình được gắn lại trong miệng.

Phương pháp này đã trở thành một tiêu chuẩn cực kỳ phổ biến trong implant. Điều quan trọng là phải hiểu rằng mặc dù phục hình được giữ bằng vít trong miệng, nhưng về mặt cơ học sinh học, nó hoạt động giống như một phục hình gắn xi măng vì chất nền giữ ti-base và phục hình cùng nhau là xi măng nha khoa. Đây là sự khác biệt chính giữa phục hình gắn xi măng / vít và bắt vít. Trong PH bắt vít, phục hình là một phần duy nhất: Vật liệu veneering được đặt trực tiếp trên khung và chỉ có vít chịu trách nhiệm giữ (Hình 13-2).

Các phục hình gắn xi măng / vít có thể được phân loại thêm thành hai loại: phục hình đơn lẻ và phục hình bán phần cố định (Hình 13-3). Những loại này nên được thảo luận riêng biệt vì cơ sinh học là khác nhau; chương này tập trung vào phục hình đơn lẻ. Mão đơn thường dễ chế tạo hơn; lấy dấu chính xác hơn và không bị căng bên trong phục hình. Phục hình bán phần cố định có độ căng nhiều hơn nên khó lấy dấu hơn. Có những khác biệt khác giữa hai điều này, nhưng chúng nằm ngoài phạm vi thảo luận của chương này.

3. Chế tác phục hình lai

Phòng khám của tác giả đã bắt đầu sử dụng kỹ thuật này cách đây hơn một thập kỷ, sử dụng abutment stock titan làm đế titan (titanium base – Ti-base). Vào thời điểm đó, điều này là hiệu quả vì lượng xi măng dư có thể được giảm bớt trong khi vẫn sử dụng các abutment tiêu chuẩn (Hình 13-4). Ngày nay, các công ty implant đã sản xuất nhiều loại đế bằng titan được thiết kế đặc biệt với các bộ phận lưu giữ và phần xuyên nướu khác nhau. Các ti-base này được thiết kế cho mão zirconia, chúng thường ngắn hơn một chút và ở phần thân răng nhất có một “cửa sổ” không có kim loại, được thiết kế để giảm khả năng nhìn thấy kim loại qua mặt ngoài của phục hồi bằng zirconia. Tuy nhiên, nếu implant được đặt sâu, phần đế sẽ chìm dưới các mô và điều này trở nên ít quan trọng hơn.

Các bước sau được thực hiện để chế tác một phục hình gắn xi măng/ vít (Hình 13-5):

1. Lấy dấu khay mở để chuyển thông tin sang dấu

2. Wax-up răng (xem Hình 13-5a)

3. Tỉa mẫu (xem Hình 13-5c và 13-5d)

4. Wax khuôn (xem Hình 13-5g và 13-5j)

5. Scan wax-up (xem Hình 13-5k)

6. Tiện zirconia khít với ti-base (xem Hình 13-5l và 13-5m)

7. Thêm sứ veneer (xem Hình 13-5n)

8. Hoàn thành phục hồi (xem Hình 13-5o và 13-5p)

Một lưu ý quan trọng khi chế tạo các phục hình đơn lẻ là thiết kế phải bắt chước hình thái của răng tự nhiên ở mức độ cao nhất có thể (Hình 13-6).

Trong tình huống lâm sàng được thể hiện trong Hình 13-7, hai implant BioHorizons Tapered được đặt ở vị trí răng cối lớn thứ nhất và thứ hai bên trái. Các mô mềm quanh implant đã được điều chỉnh bằng các phục hình tạm gắn vít để chuẩn bị cho phục hình sau cùng. Các đế titan được lựa chọn để nâng đỡ phục hình bằng sứ zirconia. Đầu tiên, một bản sao bằng sáp của sườn zirconia trong tương lai được tạo ra bởi kỹ thuật viên, được quét và tiện từ zirconia. Sườn sau đó được dán tạm vào ti-base và kiểm tra độ chính xác trong miệng. Khi đã chính xác, sứ veneering được thêm vào và phục hình hoàn thành.

3.1. Gắn xi măng

Bước cuối cùng trong quá trình chế tác phục hình gắn xi măng / vít là gắn xi măng mão vào ti-base (Hình 13-8a và 13-8b). Điều kiện tiên quyết để duy trì đủ độ lưu của zirconia là đạt được sự liên kết đáng tin cậy giữa zirconia, xi măng và ti-base. Thông thường, ti-base được sản xuất cao khoảng 4 đến 6 mm, nhưng một số nhà sản xuất cung cấp ti-base chỉ cao 3,5 mm, nó có thể không đủ lưu (Hình 13-8c). Điều này đặc biệt đúng trong các tình huống tăng khoảng phục hình, dẫn đến tỷ lệ chiều cao thân răng lớn hơn sẽ không được ti-base nâng đỡ, tạo ra khả năng bị rã xi măng cao hơn nhiều giữa phần ti-base và sườn zirconia.

Các yếu tố quan trọng để lưu giữ các phục hình gắn xi măng bao gồm loại xi măng, khoảng trống dán, hình dạng, chiều cao, diện tích bề mặt và độ nhám của abutment. Một số bài báo đã xem xét ảnh hưởng của loại xi măng đối với việc lưu giữ phục hình trên implant, nhưng những nghiên cứu này bao gồm cả sườn kim loại, vì vậy kết quả không ứng dụng sang phục hình sườn zirconia được.

Do đặc thù chế tạo, các phục hình bằng zirconia được tiện bằng máy tính thường có độ giữ cơ học không đáng kể, cho thấy nhu cầu về xi măng chắc hơn và độ lưu giữ cao hơn. Lực giữ của mão zirconia trên abutment titan đã được nghiên cứu, và rất nhiều người chú ý đến thành phần của xi măng nhựa tự dán. Người ta đã chứng minh rằng việc dùng monome methacryloyloxydecyl-dihydrogenphosphate (MDP) có chứa nhựa có thể làm tăng khả năng giữ lại các phục hình zirconia; tuy nhiên, không có kiến ​​thức đầy đủ liên quan đến việc lưu giữ sườn zirconia được đặt trên các ti-base. Không kể đến chiều cao và hình dạng abutment, độ bền liên kết giữa chất dán và bề mặt liên kết được xác định bởi độ bền của các liên kết hóa học, liên kết cơ học và độ nhám bề mặt.

3.2. Mài mòn bằng khí có chứa hạt – Airborne-particle abrasion

Câu hỏi có thể đặt ra là liệu các ti-base có nên được mài mòn bằng khí trước khi gắn xi măng hay không. Sự mài mòn bằng khí có chứa hạt đối với các ti-base nhằm tăng cường độ liên kết thông qua liên kết vi cơ. Các hạt nhôm oxit (Al2O3) được sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy các kết quả khác nhau liên quan đến độ bền liên kết, trong đó nhiều nghiên cứu báo cáo việc giảm khả năng lưu giữ.

Khi một vật liệu bị mài mòn bởi các khí có chứa hạt, nó sẽ bị ảnh hưởng bởi các kích thước hạt khác nhau. Nói chung, mài mòn hạt trong không khí làm tăng diện tích bề mặt và tạo ra độ nhám bề mặt cao hơn (Hình 13-9). Xi măng có thể liên kết tối ưu với bề mặt lớn hơn, dẫn đến khả năng lưu giữ cơ học của phục hồi tốt hơn.

Các kết quả khác nhau về ảnh hưởng của mài mòn bởi khí có chứa hạt đã được báo cáo. Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng các lớp phủ titan bị mài mòn thô cung cấp khả năng lưu giữ vi cơ tốt hơn so với bề mặt abutment titan được gia công nhẵn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy điều ngược lại, chẳng hạn như Nejatidanesh và cộng sự, người đã kết luận rằng mài mòn hạt trong không khí không cải thiện việc lưu giữ các sườn hợp kim kim loại cơ bản trên abutment titan.

Do đó, một nghiên cứu in vitro đã được thiết kế và thực hiện để giải quyết tranh luận. Thí nghiệm được thực hiện trong hai giai đoạn. Trong giai đoạn đầu tiên, 30 analog implant có đường kính 4 mm (Internal Tapered, BioHorizons) đã được nhúng thẳng trong các khối kim loại. Ti-base phục hình với chiều cao 5 mm (BioHorizons) được đặt trong mỗi analog implant và được vặn lực 35 Ncm (Hình 13-10). Sườn Zirconia (Lava Classic, 3M) đã được thiết kế và gia công. Sườn được thiêu kết ở 1.500 ° C trong 8,5 giờ. Sườn đã được kiểm tra độ chính xác bằng cách sử dụng silicone disclosing medium (Fit Checker, GC) và được gắn trên các abutment. Độ chính xác biên được kiểm tra dưới độ phóng đại 3,2 × (EyeMag Pro, Zeiss). Bề mặt liên kết của tất cả các sườn được làm sạch bằng cồn isopropyl 96%. Tất cả các mẫu có khoảng gắn xi măng 30 µm được liên kết với ti-base bằng ba loại xi măng khác nhau: G-CEM LinkAce (GC), RelyX U200 (3M) và Ceka Site (Ceka / Preci-Line), theo khuyến nghị của nhà sản xuất.

Sau khi bảo quản implant analog – abutment – sườn trong dung dịch muối sinh lý ở 37 ° C trong 24 giờ, tất cả các mẫu (ba nhóm, mỗi nhóm 10 mẫu) được quay nhiệt từ 5 ° C đến 55 ° C 5.000 lần trong một chewing simulator (SD Mechatronik) với thời gian dừng 30 giây. Lực kéo được đo bằng máy kiểm tra đa năng (ZwickRoell) ở tốc độ 5 mm / phút. Các sườn được lấy ra, và lực lấy ra được ghi lại ở Newtons. Trong giai đoạn thứ hai, xi măng được làm sạch bằng hơi nước khỏi các ti-base và sườn zirconia. Các ti-base được mài bằng hạt trong khí bằng oxit nhôm 50 µm (Eisenbacher Dentalwaren) ở áp suất 2 bar vuông góc với mỗi bề mặt từ khoảng cách 10 mm trong 10 giây, và trình tự của giai đoạn đầu tiên của thí nghiệm được lặp lại. Giá trị lưu lại trung bình và độ lệch chuẩn trước và sau khi mài mòn hạt của ti-base được trình bày trong Bảng 13-1. Một thử nghiệm phân tích cho thấy độ bền của liên kết có thể khác biệt đáng kể về mặt thống kê tùy theo loại xi măng trước (F = 105,59, P <0,05) và sau khi mài mòn (F = 35,47, P <0,05). Sau khi hạt bị mài mòn, sự lưu giữ giảm ở tất cả các nhóm, nhưng thứ hạng về độ bền của xi măng vẫn giữ nguyên. Sau khi mài mòn hạt, sự khác biệt giữa tất cả các loại xi măng vẫn có ý nghĩa thống kê (P <0,05).

Trong giới hạn của nghiên cứu in vitro này, các kết luận sau đã được rút ra:

• Nhãn hiệu của xi măng resin ảnh hưởng đáng kể đến việc lưu giữ sườn zirconia với các ti-base trơn và bị mài mòn.

• Sự mài mòn hạt khí đối với các ti-base làm giảm độ bền lưu giữ của sườn zirconia.

Papadopoulos và cộng sự đã báo cáo sự hiện diện của alumin lỏng lẻo trên bề mặt sứ – titan, nguyên nhân chủ yếu là do mài mòn hạt khí. Phân tích cấu trúc vi mô và độ nhám của bề mặt cho thấy các hạt alumin được nhúng vào lớp bề mặt của titan bất kể kích thước hạt alumin khác nhau. Việc sử dụng alumin hạt lớn có vẻ có lợi trong việc giảm lượng alumin còn lại trên bề mặt titan, đồng thời làm tăng độ nhám bề mặt. Papadopoulos và cộng sự cho biết thêm rằng các hạt alumin lỏng lẻo vẫn còn trên lớp bề mặt của kim loại, làm suy yếu độ bền liên kết giữa titan và sứ, và không thể bị loại bỏ ngay cả khi làm sạch bằng siêu âm. Một lý do khác có thể làm giảm độ bền liên kết có thể là sự thay đổi vi hình học của ti-base và khe hở để gắn xi măng. Sau khi mài mòn, các rãnh lưu trên nền titan có thể bị mờ đi và không gian gắn xi măng giảm, do đó có thể làm giảm lực cần thiết để gây bong.

3.3. Gắn xi măng theo concept Zero bone loss

Dựa trên thử nghiệm được mô tả trước đây, nhóm tác giả đã phát triển quy trình sau đây để gắn xi măng phục hồi zirconia (Hình 13-11):

1. Bề mặt bên trong của phục hồi hoàn toàn được làm sạch bằng cồn (xem Hình 13-11c).

2. Phần ti-base nhẵn được làm sạch bằng cồn và kết nối với mẫu hàm. Không cần mài mòn bằng khí có chứa hạt hoặc bất kỳ thay đổi nào khác trên bề mặt.

3. Phần nướu nhân tạo được lấy ra khỏi mẫu hàm để kiểm tra sự khít sát phục hồi trong quá trình gắn xi măng (xem Hình 13-11a).

4. Lỗ mở của vít được cách ly bằng sáp để ngăn xi măng tiếp cận với vít ti-base (xem Hình 13-11b).

5. Xi măng tự dán được phủ lên bề mặt trong của phục hồi (xem Hình 13-11d).

6. Phần phục hồi được ép trên ti-base, kiểm tra vị trí và xi măng được polyme hóa, theo hướng dẫn của nhà sản xuất (xem Hình 13-11e và 13-11f).

7. Xi măng đã polyme hóa được lấy ra khỏi lỗ tiếp cận, và vít abutment được nới lỏng (xem Hình 13-11g).

8. Phục hồi được lấy ra khỏi mẫu hàm.

9. Xi măng thừa được làm sạch (xem Hình 13-11h).

10. Viền xi măng được hoàn thiện và đánh bóng.

Khuyến nghị sử dụng xi măng nhựa có giá trị lưu giữ cao nhất trong các trường hợp như thể hiện trong Hình 13-12, nơi có khoảng phục hình lớn dẫn đến tăng lực chức năng.

4. Điều chỉnh mô mềm

Phục hình gắn xi măng / vít có thể được chế tạo theo hai cách đối với các mô quanh implant: có hoặc không có phục hình tạm để hướng dẫn mô (Hình 13-13).

Với phục hình tạm

Điều chỉnh các mô quanh implant là một quy trình tiêu chuẩn trước khi phục hình sau cùng. Quy trình này thường được sử dụng ở răng trước để hình thành gai nướu và đường viền và chuẩn bị mô để gắn phục hình sau cùng. Cách tiếp cận này sử dụng phục hồi tạm, có thể được sử dụng với các phục hình gắn bằng xi măng / vít (Hình 13-14).

Sau khi lấy dấu mở hoặc đóng, phục hình tạm được chế tạo và chuyển đến implant. Việc ép các mô cho thấy có áp lực lên các mô quanh implant, các mô này sẽ được tạo hình theo dạng của phục hình tạm. Sau khi các mô được điều chỉnh, việc lấy dấu được lặp lại, và phục hình sau cùng được chế tạo. Ưu điểm của phương pháp này bao gồm ít áp lực hơn lên các mô quanh implant trong phục hình sau cùng và tỷ lệ phục hồi trong tương lai chính xác hơn, với sự phân biệt giữa vùng dưới và vùng trên nướu.

Liên quan đến ưu điểm đầu tiên, trong một số trường hợp, các vít abutment của các phục hình đơn lẻ có xu hướng bị lỏng ra nếu không sử dụng phục hình tạm. Điều này là do các mô nướu chưa được điều chỉnh có lực cản đáng kể, và khi mão răng được đặt, lực căng này có thể gây ra lỏng vít.

Ưu điểm thứ hai đặc biệt phù hợp với các bác sĩ lâm sàng mới sử dụng kỹ thuật này bởi vì phục hình tạm tạo thành emergence profile của thân răng implant, giúp dễ dàng phân biệt ranh giới giữa phần dưới và phần trên nướu của phục hình. Đây là một vấn đề quan trọng và được đề cập chi tiết trong các chương về vật liệu phục hồi, nhưng nhìn chung các vật liệu khác nhau có thể tiếp xúc với các mô quanh implant và nhờ đường phân biệt này, cho phép chế tạo mão dễ hơn: Kỹ thuật viên có thể thấy nơi kết thúc phần dưới nướu của phục hình (ví dụ: zirconia) và nơi bắt đầu phần viền trên (ví dụ: nướng bóng) (Hình 13-15).

Một nhược điểm của việc sử dụng các phục hình tạm là thiếu tính tương thích sinh học, ngay cả khi nó chỉ trong một thời gian ngắn. Ngoài ra, việc sử dụng phục hồi tạm là một gánh nặng tài chính bổ sung cho bệnh nhân và tiêu tốn thời gian của bác sĩ.

Không có phục hình tạm

Trong tình huống này, các phục hình sau cùng duy nhất được thực hiện mà không cần phục hình tạm. Các mô tiếp xúc ngay lập tức với vật liệu phục hình như zirconia, titan hoặc sứ, thân thiện với mô hơn nhiều so với vật liệu phục hình tạm. Trong một số tình huống nhất định, có thể mong đợi sự phát triển của các mô mềm xung quanh các phục hình bắt vít.

Ban đầu có thể thấy các mô bị trắng, nhưng sau đó chúng thích nghi và tuân theo hình dạng của phần dưới nướu của phục hình (Hình 13-16).

Take-Home Messages

Các phục hình được gắn bằng xi măng / vít có đế bằng titan có thể được sử dụng để phục hình trên implant.

Về mặt cơ học, các phục hình gắn bằng xi măng / vít hoạt động giống như các phục hình bằng xi măng vì mão răng được gắn trên một abutment bằng titan.

Abutment bằng titan, có nhiều đường cắt để lưu giữ, khác với abutment titan thông thường, có bề mặt đồng đều hơn.

Không nên sử dụng mài mòn bằng khí có chứa hạt đối với ti-base vì nó làm giảm lưu giữ.

Xi măng nhựa với phân đoạn phosphate (MDP) cho thấy giá trị lưu giữ cao nhất.

Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.

1. Tầm quan trọng của nhiếp ảnh trong nha khoa

Với sự ra đời của nhiếp ảnh kỹ thuật số, nha sĩ đã có được một phương pháp mới để giao tiếp với bệnh nhân, đó là dùng hình ảnh để mô tả các tình trạng của BN. Ngoài ra, việc kết hợp các hình ảnh cũng giúp tạo các lựa chọn điều trị và thậm chí có thể dùng các trường hợp bệnh nhân khác để làm ví dụ. Hiện nay, trong một vài phút, có thể cho bệnh nhân xem trước của kết quả làm trắng răng, làm dài hoặc ngắn răng, để mô tả kết quả có thể đạt được với chỉnh nha hoặc mặt dán sứ .

Gần đây, lập kế hoạch kỹ thuật số đã trở thành một công cụ quan trọng. Kiến thức chuyên môn về các nguyên tắc thẩm mỹ răng hàm mặt và các công cụ công nghệ kỹ thuật số, như phần mềm Power Point® (Microsoft Office, Microsoft, Hoa Kỳ) và Keynote® (Apple Inc., Hoa Kỳ), cho phép lập kế hoạch khả năng dự đoán và bảo mật, cũng như trao đổi trước với bệnh nhân và phòng lab về các khả năng. (Hình 1). Một phân tích đầy đủ về chức năng của bệnh nhân cũng như những kỳ vọng chủ quan của họ là quan trọng nhất ngoài việc lập kế hoạch thẩm mỹ.

Để phục hồi chức năng thích hợp, việc lập kế hoạch cần phải tích hợp các khái niệm thẩm mỹ, để có được sự hài hòa giữa khuôn mặt và răng, bao gồm môi và nụ cười, cụ thể là kích thước, hình dạng và vị trí của từng răng và mối quan hệ của chúng với xương ổ răng cũng như mô nướu.

Thế giới hiện đại đang hướng tới tốc độ và sự tiện lợi, mọi người đang tìm kiếm càng nhiều thông tin trong thời gian ngắn nhất. Trong bối cảnh này, hình ảnh có một vai trò quan trọng. Một bức ảnh được chụp tốt có thể diễn tả một cách sâu sắc và có khả năng thuyết phục nhanh hơn lời nói. Nhiếp ảnh không chỉ được sử dụng để làm tài liệu chuyên môn và bảo mật pháp lý, mà nó đã trở thành một công cụ không thể thiếu trong Nha khoa thẩm mỹ để cung cấp những hình ảnh ghi lại cảm xúc tức thời của bệnh nhân và giúp bệnh nhân đưa ra quyết định hơn nữa.

Liên quan đến các mô hình nghiên cứu, khám lâm sàng và chụp X quang, các bức ảnh chụp mặt, răng-môi và trong miệng được sử dụng như một phương pháp phụ trợ trong chẩn đoán và là cần thiết để đạt được một kế hoạch điều trị thẩm mỹ, chức năng và sinh học. Nó cũng là một phương tiện giao tiếp tuyệt vời với bệnh nhân và phòng lab, đồng thời cung cấp dữ liệu như sự liên quan của khuôn mặt, môi, nướu và răng, cũng như thông tin về hình dạng, màu, đường viền và chức năng. Tất cả điều đó cho phép thực hiện các công việc phục hồi một cách đẹp mắt nhất. Ngoài ra, hồ sơ chụp ảnh tạo điều kiện thuận lợi cho việc so sánh “trước / sau” và tạo các bảng, bài báo, cũng như tài liệu về quy trình, vật liệu và các bộ phận phục hình cũng như cái nhìn cận cảnh trên răng tự nhiên.

2. Chụp ảnh nha khoa

Mặc dù công nghệ chụp ảnh kỹ thuật số có nguồn gốc từ những năm 1970 và máy ảnh kỹ thuật số đầu tiên được đưa vào thị trường vào những năm 1990, việc sử dụng lâm sàng công cụ này trong phòng nha chỉ trở thành hiện thực vào đầu thế kỷ XXI. Khả năng hiển thị hình ảnh ngay lập tức, loại bỏ chi phí về phim cũng như phát triển và hệ thống hóa việc quản lý hình ảnh trong phòng khám là một số ưu điểm so với hệ thống thủ công.

Chúng ta có thể định nghĩa: nhiếp ảnh là quá trình thu được hình ảnh từ ánh sáng được chụp bởi một ống kính (thường được gọi là thấu kính, nhưng thực chất được tạo thành bởi một bộ thấu kính). Trong nhiếp ảnh kỹ thuật số, các photon (“hạt” năng lượng) của ánh sáng thúc đẩy phản ứng điện tử lên một cảm biến kỹ thuật số (CCD – thiết bị tích điện), nằm trong thân máy ảnh. Các tín hiệu điện này sau đó được ghi lại thành từng bit trong thẻ nhớ và có thể được lưu trữ và thao tác với máy tính. (Hình 2)

 

Nói tóm lại, học cách chụp có nghĩa là hiểu và nắm vững nghệ thuật chụp và xử lý ánh sáng. Ba tính năng của đầu vào ánh sáng phải được cân bằng trong máy ảnh để ghi lại hình ảnh “trung thực”: số lượng (photon), thời gian và độ nhạy. Mối quan hệ giữa ba yếu tố này, tức là khoảng thời gian mà một lượng ánh sáng sẽ đến một cảm biến có độ nhạy xác định trước, được gọi là độ phơi sáng.

Lượng ánh sáng thu được sẽ được xác định bởi một màng chắn, là một loạt các lưỡi kim loại nằm bên trong vật kính và được điều khiển bởi các lệnh từ thân máy. Các cánh này tạo thành một lỗ trung tâm có thể điều chỉnh được mà qua đó ánh sáng sẽ tới cảm biến. Đường kính khẩu độ được biểu thị bằng số phân số, quy ước được gọi là số f. Vì số f là một phân số, nên số f càng thấp thì khẩu độ càng lớn: khẩu độ f / 2.8 có đường kính lớn hơn nhiều và cho phép thu được lượng ánh sáng lớn hơn khẩu độ f / 22.

 

Khi sử dụng độ mở lớn (ví dụ: f / 1.8 hoặc f / 2.8), hình ảnh được tạo ra với độ sâu trường ảnh thấp hơn, tức là một vùng nhỏ của ảnh sẽ được “lấy nét” tốt hoặc khá rõ ràng và mọi thứ ở phía trước hoặc phía sau vùng đó sẽ bị “mờ”. Độ sâu trường ảnh nhỏ được sử dụng rộng rãi trong ảnh chân dung ngoài trời vì “độ mờ” của phần không liên quan làm nổi bật đối tượng được chọn, nhưng rất không mong muốn đối với chụp ảnh nha khoa, vì chúng ta cần có được hình ảnh rõ ràng trong toàn khoang miệng. Khi chúng ta giảm khẩu độ (tăng số f), chúng ta sẽ có được độ sâu trường ảnh lớn hơn. Các giá trị khẩu độ trung gian (f / 8 đến f / 13) được quan tâm đối với chụp ảnh phong cảnh, trong đó độ sắc nét do khẩu độ cung cấp được phân phối, cho phép nhìn thấy các đối tượng được chụp.

Khẩu độ cực nhỏ (f / 22 đến f / 32) là mong muốn cho chụp ảnh lâm sàng, để chúng ta  có thể làm nổi bật và quan sát rõ ràng răng trước và răng sau, cũng như các cấu trúc khác có liên quan. (Hình 3a-d) Để thực hiện các bức ảnh ngoài mặt, khẩu độ trung bình (f / 11 đến f / 13) tạo ra độ sâu trường ảnh đủ.

 

Thời gian tiếp xúc của cảm biến với ánh sáng được xác định bởi màn trập, một thiết bị cơ học nằm bên trong thân máy, đối diện với cảm biến kỹ thuật số. Màn trập hoạt động như một cửa sổ và mở trong một khoảng thời gian cố định cho phép ánh sáng đi qua vật kính tiếp cận với cảm biến. Thời gian có thể được biểu thị bằng giây (1 ”, 5”, 30 ”) hoặc phần nhỏ của giây (1 / x: ví dụ: x bằng 100 là 1/100 hoặc một phần trăm giây). Thời gian phơi sáng càng ngắn, lượng ánh sáng chiếu vào cảm biến càng ít. Trong thực tế, điều này có nghĩa là, nếu tất cả các biến khác được giữ không đổi, thời gian phơi sáng càng ngắn, ảnh càng tối.

Vì độ mở khẩu cần thiết cho chụp ảnh lâm sàng là rất nhỏ, nên cần phải chụp trong một khoảng thời gian dài để có được hình ảnh với độ phơi sáng cân bằng, nhưng trong thời gian này, cả chuyển động (rung lắc) của người chụp và bệnh nhân sẽ được ghi lại trên hình ảnh. Vì lý do này và các lý do khác được thảo luận dưới đây, cần sử dụng nguồn sáng bổ sung (đèn flash) có chức năng bổ sung ánh sáng cho môi trường chụp ảnh, để có thể sử dụng cả khẩu độ mở nhỏ trong những khoảng thời gian khá nhỏ. Khoảng thời gian được khuyến nghị để chụp ảnh nha khoa là 1 / 125s. (Hình 4a và 4b)

 

Độ nhạy của cảm biến được xác định bởi ISO, được biểu thị bằng các giá trị số, thường từ 100 đến 3200. Giá trị càng nhỏ, cảm biến càng kém nhạy và càng ghi ít ánh sáng, nhưng mặt khác, cho ra hình ảnh sắc nét hơn. Khi các giá trị ISO cao hơn được sử dụng, có thể quan sát thấy một thứ gọi là nhiễu, giống như hàng triệu chấm màu nhỏ đã tạo nên toàn bộ hình ảnh. (Hình 5a và 5b) Các giá trị ISO cao hơn được sử dụng trong điều kiện ánh sáng yếu; ví dụ, trong môi trường tối hoặc vào ban đêm, không sử dụng đèn flash. Trong Nha khoa, số ISO được sử dụng phải càng thấp càng tốt (100 đến 200), để tạo ra mức độ nhiễu thấp nhất. Bởi vì khẩu độ được sử dụng sẽ rất nhỏ, điều này chỉ có thể đạt được bằng cách sử dụng đèn flash.

Một thông số quan trọng khác của nhiếp ảnh là cân bằng trắng (WB), được định nghĩa một cách đơn giản là phép đọc màu do máy ảnh thực hiện. Việc đọc này có thể tự động hoặc thủ công. Khi cân bằng trắng tự động, với sự thay đổi của ánh sáng xung quanh, có thể có sự thay đổi đối với cách máy ảnh diễn giải và ghi lại màu sắc. Để có được hình ảnh có cùng kiểu màu và để kiểu này giống với tự nhiên nhất có thể, bạn nên sử dụng cân bằng trắng luôn ở chế độ “flash” hoặc “ánh sáng ban ngày” hoặc đặt ở mức 5.600 K. Sự khác biệt khi điều chỉnh WB xảy ra do sự khác biệt trong cài đặt ban đầu của thiết bị cũng như việc xây dựng các cảm biến thu nhận ánh sáng. Nếu WB không được định mức chính xác, hình ảnh có thể trở nên “ấm hơn” hoặc hơi vàng. Lý tưởng nhất, điều chỉnh tối ưu là ở chế độ Kelvin (5.600 ºK), đây là chế độ trung thực nhất với màu sắc, tuy nhiên ở các máy ảnh không có điều chỉnh WB này, sự khác biệt này có thể được bù đắp bằng cách điều chỉnh bản đồ màu của nó. Đến lượt nó, điều này sẽ bù cho việc đọc màu bằng cách tăng hoặc giảm nhiệt độ của nó, từ xanh lam sang vàng hoặc từ đỏ sang xanh lục. (Hình 6a-h)

a. Ảnh ở WB 5600 là phù hợp để chụp ảnh răng
b. Nhiệt độ thấp làm răng ngả màu vàng (khi chụp cùng với đèn flash)
c. WB cloudy: nhiệt độ màu cao, tầm 9600 sẽ làm xanh bức ảnh. Tuy nhiên ảnh này chụp với flash nên làm cho răng hơi vàng.
d. WB flash: chế độ này có thể hơi khác nhau ở từng nhà sản xuất nên làm cho màu răng có 1 số sự biến đổi. Đối với Nikon, chụp ảnh Nha khoa có thể dùng chế độ này; tuy nhiên ở máy Canon thì màu răng sẽ hơi vàng
e. WB daylight: gần nhất với nhiệt độ lý tưởng 5600K, khi máy không có chế độ set nhiệt độ màu thì có thể dùng mode này
f. WB Fluorescent: chế độ này kèm đèn flash sẽ cho ra ảnh răng có màu xanh
g. WB Incandescent: Ở chế độ này, với đèn flash sẽ cho ra màu ở giữa màu xanh lá và màu vàng.
h. WB auto: khi đi kèm với đèn flash, nó sẽ cho ra màu gần giống với chế độ WB flash

3. Lựa chọn thiết bị cho chụp ảnh nha khoa

Thân máy lý tưởng cho Nha khoa được gọi là Máy phản xạ ống kính đơn kỹ thuật số (DSLR), cho ống kính có thể hoán đổi cho nhau. Trong máy ảnh compact, ống kính và thân máy được kết hợp với nhau, tạo thành một cấu trúc duy nhất. (Hình 7a) Mặc dù dễ sử dụng và giá cả phải chăng, việc sử dụng chúng chỉ giới hạn ở mục đích sử dụng chuyên dụng, vì loại máy ảnh này không cho phép sử dụng các ống kính khác hoặc đèn flash ngoài, ngoài ra còn có những hạn chế liên quan đến các cài đặt cụ thể cho Nha khoa.

Có rất nhiều thân máy ảnh DSLR khác nhau có sẵn trên thị trường và thường xuyên có các bản cập nhật về mẫu mã. Sự khác biệt giữa thiết bị chuyên nghiệp rẻ nhất và đắt nhất chủ yếu là về công nghệ được sử dụng cho cảm biến, cũng như các chức năng giúp sử dụng dễ dàng hơn, chẳng hạn như cắt hình ảnh, điều chỉnh màu sắc, độ tương phản, độ bão hòa, độ sáng, kết cấu và độ sắc nét, những tính năng mà trước đây chỉ có thể thực hiện được thông qua việc sử dụng máy tính cá nhân. Hơn nữa, phần thân của thiết bị thường có khả năng chống chịu cao hơn.

 

Thiết bị DSLR có ít nhất 18 megapixel, độ phân giải này là quá đủ để chụp ảnh nha khoa. (Hình 7b). Quan trọng nhất trong việc lựa chọn thiết bị chụp ảnh nha khoa là lựa chọn ống kính và đèn flash. Chất lượng hình ảnh được xác định bởi chất lượng của ống kính và chất lượng của cảm biến máy ảnh. Thân máy càng đắt tiền thì cảm biến của chúng càng tốt. Khi đó, chúng ta sẽ có được hình ảnh đáng tin cậy mà không bị biến dạng ở các đối tượng được chụp. Điều này chỉ có thể thực hiện được với các ống kính có tiêu cự trên 90 mm. Độ dài tiêu cự là khoảng cách giữa điểm hội tụ ánh sáng trong thấu kính đầu tiên trên vật kính, đến cảm biến chụp ảnh. Các ống kính có tiêu cự từ bình thường đến rộng (tương ứng 10 mm đến 55 mm) thường gây ra hiện tượng méo hình đối tượng được chụp. Cũng cần lưu ý rằng răng là vật thể nhỏ, sẽ được chụp ảnh ở khoảng cách ngắn, chỉ khi sử dụng ống kính loại macro. Ống kính macro cho phép tiếp cận các vật thể, tương tự như kính lúp, mà không cản trở việc chụp ảnh ở khoảng cách xa. Các ống kính macro 100 mm và 105 mm, được bán bởi Canon® (Nhật Bản) và Nikon® (Nhật Bản), là những ống kính phù hợp nhất để chụp ảnh trong miệng (răng) và ngoài mặt (nụ cười và khuôn mặt). (Hình 8a và 8b)

 

Loại đèn flash phù hợp nhất là loại đèn flash đặc biệt để chụp ảnh macro. Nó được thiết kế riêng đặt ở đầu ống kính, nằm ngay bên cạnh đối tượng được chụp, và bởi vì nó có ít nhất hai nguồn sáng (ringflash hoặc đèn đơn – punctual) nên có rất ít hoặc không có sự hình thành bóng. Đèn twin flash hoặc đèn đèn đôi – bipunctual là khó để kiểm soát nhất, nhưng nó có thể cung cấp khả năng chụp chi tiết, texture và volume tốt hơn, đặc biệt nếu sử dụng tản sáng. Tiến bộ công nghệ nhanh chóng và phát triển đã làm cho thiết bị này ngày càng có giá cả phải chăng. (Hình 9a-d).

Trong số các chế độ chụp khác nhau, chụp ảnh nha khoa lâm sàng là một trong những chế độ thực tế và trực tiếp nhất, đòi hỏi thiết bị và kỹ thuật cụ thể gần như được tiêu chuẩn hóa để thực hiện chụp. Suy nghĩ về điều đó, thiết bị chụp ảnh EyeSpecial® II (Shofu, Nhật Bản), được phát hành vào năm 2014, kết hợp phần lớn các đặc điểm của DSLR với các ưu điểm của một máy nhỏ gọn, tạo điều kiện chụp ảnh chất lượng chuyên nghiệp tương tự như ảnh thu được bằng thiết bị DSLR (Hình 7c). Với các chế độ chụp được lập trình sẵn cũng như được xác định theo loại hình ảnh muốn chụp, thiết bị này làm nhiếp ảnh lâm sàng không còn quá bí ẩn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chụp và lưu trữ hồ sơ nha khoa, đồng thời duy trì tiêu chuẩn cao về chất lượng hình ảnh để lập kế hoạch phục hồi thích hợp – tức là là một giải pháp thay thế tuyệt vời cho các bác sĩ không có ý định nghiên cứu và học cách sử dụng kỹ các thiết bị máy ảnh chuyên nghiệp. Cấu trúc của một quy trình chụp ảnh lâm sàng thu được cho phép tổ chức nha khoa một cách có hệ thống, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho các kỹ thuật chụp ảnh cũng như việc lưu trữ và sử dụng các hình ảnh.

4. Protocol chụp ảnh trong Nha khoa

Đầu tiên, điều quan trọng là phải đảm bảo chất lượng của những bức ảnh được chụp và quan tâm đến những gì nên hoặc không nên chụp trong bức ảnh. Tốt nhất là bệnh nhân không nên đeo những đồ trang sức thu hút sự chú ý của người xem, chẳng hạn như vòng cổ, hoa tai, kiểu tóc hoặc son môi có màu mạnh. Trường hợp tóc dài thì phải buộc bằng thun hoặc hất ra sau vai.

Mỗi răng phải ít hoặc không có nước bọt và không được có các hiệu ứng khác gây mất tập trung. Các thủ thuật như lấy dấu, điều chỉnh khớp cắn và các thủ thuật khác có thể để lại dấu hoặc điểm trên răng hoặc da của bệnh nhân thì nên được thực hiện sau khi chụp. Trong trường hợp các mô nướu bị viêm và / hoặc bị nhiễm trùng, cũng như sự hiện diện của các vết bẩn, mảng bám và vôi răng bên ngoài, cần chụp hình sau khi bệnh nhân được vệ sinh răng miệng và đáp ứng tốt thông qua việc kiểm soát các quá trình viêm, ngoại trừ trường hợp cần chụp hình ảnh của các tình trạng lâm sàng này.

Nha sĩ chịu trách nhiệm lựa chọn những bức ảnh được thực hiện trong quy trình chụp ảnh. Quy trình cơ bản được khuyến nghị bao gồm chụp ảnh khuôn mặt với môi khép, khuôn mặt với môi ở trạng thái nghỉ, khuôn mặt khi cười, răng-môi ở trạng thái nghỉ, trước và bên khi cười, khớp cắn trong miệng (phía trước và bên), khớp cắn hàm trên và dưới với gương, răng trước có nền đen và ảnh chụp có bảng so màu. Rất thú vị khi chụp theo tiêu chuẩn và điều chỉnh các thiết bị để thuận tiện trong việc chụp trong tương lai. (Bảng 1)

Việc tạo ra 1 giao thức chụp ảnh Nha khoa cần có các thiết bị như sau:

1. thiết bị và phụ kiện máy ảnh kỹ thuật số chuyên nghiệp (ví dụ: máy ảnh Nikon D600®, ống kính AF-S Micro NIKKOR® 105mm f / 2.8 và đèn flash đôi Nikon SB-R200® (Hình 11a);

2. dụng cụ banh miệng (ví dụ như dụng cụ thu gọn môi và má hình chữ “C” và “V” của người lớn) (Hình 11b-d);

3. bộ tương phản để chụp ảnh (ví dụ: Flexipalette®, Smile Line, Thụy Sĩ) (Hình 11e-g);

4. bộ gương (ví dụ, gương pha lê hoặc gương kim loại) (Hình. 11h); và

5. Bộ dụng cụ cơ bản để dự phòng và loại bỏ nhiễm màu ngoại sinh.

4.1. Chụp ảnh ngoài mặt

Những hình ảnh đầu tiên được thực hiện trong quy trình chụp ảnh là ảnh chụp ngoài mặt, vì cây banh miệng và gương để chụp trong miệng có thể để lại dấu trên da của bệnh nhân và làm giảm chất lượng của hình ảnh ngoài mặt. Có hai loại ảnh ngoài mặt chính: khuôn mặt, cận cảnh của mặt dưới – hoặc chụp răng – môi.

4.1.1. Ảnh khuôn mặt

Đối với ảnh khuôn mặt, khẩu độ nên được đặt từ 11 đến 13, thời gian phơi sáng nên được đặt ở 125 (1/125 giây) và ISO (độ nhạy của cảm biến ánh sáng), từ 100 đến 200, để ít nhiễu hơn. Cân bằng trắng nên được điều chỉnh thành chế độ đèn flash hoặc ánh sáng ban ngày hoặc tùy chọn 5.600 ºK. Đèn flash phải được đặt ở chế độ “thủ công” và công suất ½, nhưng nó cũng có thể được sửa đổi bằng cách sử dụng tản sáng. Ảnh phải bao gồm đầu, cổ và một phần ngực của bệnh nhân, không mở rộng quá nhiều đến vùng cổ.

Mặt nhìn từ phía trước

Hình ảnh chính diện phải được chụp với bệnh nhân ở tư thế thẳng,máy ảnh được đặt vuông góc với mũi bệnh nhân, để tạo điều kiện thuận lợi và chuẩn hóa việc thu được một góc thẳng đứng không đổi trong quá trình chụp ảnh “trước” và “sau”. Một cách để tránh biến dạng ảnh là đặt cả bệnh nhân và nhiếp ảnh gia đứng hoặc ngồi, lý tưởng nhất là trên cùng một mặt phẳng nằm ngang. Đầu của bệnh nhân phải được định vị sao cho mũi của họ được đặt ở tâm, đường nối đồng tử song song với mặt phẳng ngang để ngăn ngừa BN nghiêng đầu theo chiều dọc và mặt phẳng Frankfurt càng song song với mặt phẳng ngang càng tốt, để tránh nghiêng đầu theo chiều ngang và do đó gây ra biến dạng. Nền của hình ảnh phải có màu trung tính và đồng nhất.

Trong những hình ảnh này, cùng với đường giữa khuôn mặt (dọc), một số đường ngang được vẽ để phân tích khuôn mặt của bệnh nhân được thực hiện bằng cách quan sát các đặc điểm sau:

• đường tóc (ngang);

• đường chân mày (ngang);

• đường giữa hai cánh mũi (ngang); và

• mentus base line (ngang).

Hình ảnh chính diện của khuôn mặt bệnh nhân ở các vị trí khác nhau phải được phân tích toàn diện hơn về khuôn mặt – với môi đóng, môi ở trạng thái nghỉ và cười.

a) Môi đóng (Hình 10a).

Trong hình ảnh khuôn mặt ban đầu này, bệnh nhân nên ở tư thế với môi đóng lại.

b) Môi ở trạng thái nghỉ (Hình 10b và 12).

Ảnh phải hiển thị khuôn mặt của bệnh nhân với đôi môi hơi hé mở trong tư thế nghỉ ngơi.

c) Cười (Hình 10c).

Hình ảnh bệnh nhân có nụ cười tự nhiên mà không cần mở miệng như trong “cười hở lợi” và môi không bị kéo căng hay méo mó. Ảnh này phải được thực hiện nhanh chóng ngay tại thời điểm bệnh nhân nở nụ cười, vì rất ít người có thể duy trì môi ở vị trí trong hơn một vài giây. Tuy nhiên, nên ảnh của nụ cười nhiều tối đa, vì có thể chụp ở các mức độ khác nhau, mỗi ảnh chứa thông tin có giá trị cho việc lập kế hoạch thẩm mỹ, giúp bạn có thể ó nhiều lựa chọn.

Trong bức ảnh này, việc sử dụng cung mặt kỹ thuật số được khuyến khích để phân tích và tham chiếu thẩm mỹ, được tạo bởi các đường sau (Hình 13):

• đường giữa khuôn mặt;

• các đường của cánh mũi; và

• đường cạnh cắn.

Các tài liệu đều thống nhất về tầm quan trọng của sự song song giữa các đường ngang của khuôn mặt để có sự hài hòa và thẩm mỹ, đồng thời chúng cũng phải vuông góc với đường giữa.

Những đường này là:

• đường giữa hai mắt: đi qua trung tâm của con ngươi ở cả hai mắt;

• đường chân mày: đi qua lông mày;

• đường viền môi: chạm vào khóe môi ở cả hai bên;

• mặt phẳng nhai: tiếp tuyến với các cạnh cắn;

• đường viền răng bên cạnh: đường viền răng bên trong của sáu răng trước; và

• đường mentus: tiếp tuyến với đáy của mentus. (Hình 14)

Mặt nhìn ngang (Hình 10d-f)

Các tham chiếu được lấy từ mặt trước và sau đó sẽ được dùng khi chụp mặt nghiêng, từ cả bên phải và bên trái: môi đóng, môi ở trạng thái nghỉ và cười. Điều quan trọng cần lưu ý là đầu bệnh nhân phải hoàn toàn sang một bên, điều này tạo ra một đường nhô trên khuôn mặt. Không được nghiêng đầu bệnh nhân theo chiều dọc hoặc ngang và vị trí tham chiếu đã đề cập trước đó phải được quan sát. Trong ảnh mặt nghiêng của bệnh nhân, ba điểm được xác định: glabella, dưới mũi và pogonion. Góc được tạo thành bởi sự kết hợp của ba điểm này sẽ xác định hình dạng mặt của bệnh nhân là bình thường, lồi và / hoặc lõm. (Hình 15a)

Các tham chiếu mặt nghiêng khác được sử dụng để đánh giá sự hài hòa của khuôn mặt và kết quả của nó, chẳng hạn như:

• Đường E: nối đầu mũi với chóp cằm; (Hình 15b)

• góc mũi môi; và (Hình 15c)

• đường thẳng đứng thực sự: một đường thẳng đứng hoàn hảo được vẽ tiếp cận mặt bệnh nhân ở góc mũi môi và lý tưởng nhất là phải cách mũi 8 mm đến 10 mm, môi trên là 2 mm đến 5 mm, môi dưới từ 0 đến 3 mm, và môi dưới phải lên đến 4 mm. (Hình 15d)

Cả đường E cũng như góc nasiolabial có thể bị thay đổi đáng kể sau khi điều trị phục hình.

4.1.2. Ảnh răng – môi

Đối với nhóm ảnh này, nên đặt khẩu độ cao hơn, từ 22 đến 32 và sử dụng thời gian phơi sáng, cũng như ISO cho các ảnh giống nhau (tương ứng là 1/125 giây và 100/200). Cân bằng trắng cũng sẽ được điều chỉnh thành đèn flash, ánh sáng ban ngày hoặc 5.600 ºK. Công suất đèn flash lúc này có thể từ ½ đến ¼ trong chế độ “thủ công”. Khung hình nên bao gồm phần nền mũi, má và cằm, và toàn bộ miệng của bệnh nhân. Trung tâm của hình ảnh này thay đổi tùy theo các vị trí bệnh nhân khác nhau.

a) Môi lúc nghỉ (Hình. 10g)

Ảnh lúc nghỉ nhằm đánh giá mức độ tiếp xúc của răng với môi lúc nghỉ, đặc biệt là các răng cửa giữa hàm trên, môi phải hơi hé ra và phần môi trên ở giữa ảnh. (Hình 16)

b) Nụ cười tối đa (Hình. 10h)

Ảnh phải thể hiện nụ cười hết cỡ, môi nở nụ cười tự nhiên, không mở miệng như đang “cười” và không bị kéo căng hoặc nhếch môi. Cũng như chụp mặt, việc này nên được thực hiện ngắn gọn và lặp đi lặp lại, nhằm ghi lại nụ cười tự nhiên và tự nhiên nhất của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhân trung môi trên phải được đặt ở trung tâm của bức ảnh và mặt phẳng cắn răng cửa hàm trên (xếp song song với đường nối 2 đồng tử) phải được đặt theo chiều ngang ở trung tâm của bức ảnh. Nếu có bất kỳ sự khác biệt nào về đường giữa, độ nghiêng của nụ cười hoặc mặt phẳng răng cửa, thì sự bất đối xứng này nên được tái tạo. (Hình 17)

Trong bức ảnh này, việc phân tích các đặc điểm thẩm mỹ sau có thể được thực hiện:

• đường cười;

• hành lang;

• độ cong răng cửa; và

• đường cong của môi dưới.

c) Nụ cười tối đa chụp từ mặt bên (Hình 10i)

Với các đặc điểm tương tự như khi chụp nụ cười tối đa từ phía trước, ảnh cười chụp từ phía bên phải có cùng góc thẳng đứng với các bức ảnh chụp chính diện, với răng cửa bên hàm trên nằm ở trung tâm trong bức ảnh, có thể thấy các răng cửa giữa và răng cửa bên đối diện. Trong trường hợp nụ cười rộng, các răng nanh đối diện cũng có thể nhìn thấy được. Bức ảnh này nên được chụp từ cả hai bên miệng của bệnh nhân. Trong hình ảnh này, có thể đánh giá bên cạnh các điều kiện tương tự được mô tả đối với ảnh chụp răng / môi phía trước.

4.2. Ảnh trong miệng

Các bức ảnh trong miệng được chụp với cùng cài đặt được sử dụng cho mặt dưới: khẩu độ f / 22 đến f / 32, tốc độ 1/125 giây, ISO 100 hoặc 200, cân bằng trắng được đặt thành đèn flash, ánh sáng ban ngày hoặc 5.600 ºK, và công suất đèn flash được đặt từ ½ đến ¼ ở chế độ “thủ công”.

a) Ảnh khớp cắn từ phía trước (Hình 10j)

Hình ảnh này phải được chụp với cây banh miệng để có thể nhìn thấy toàn bộ phần nướu của tất cả các răng. Bệnh nhân nên nằm để cho trục ảnh vuông góc với đối tượng, với mặt phẳng đứng dọc song song với phương thẳng đứng và mặt phẳng khớp cắn song song với đường viền ngang của ảnh.

b) Ảnh mặt bên của khớp cắn (Hình 10k)

Các răng hàm trên và hàm dưới nên nên được cho cắn lại. Lượng nướu tối đa sẽ có thể nhìn thấy được, như trong ảnh chụp môi với cây banh miệng. Răng cửa bên hàm trên phải là trung tâm của hình ảnh cũng như răng cửa giữa bên đối diện phải được nhìn thấy. Trong trường hợp chiều rộng cung hàm có tầm quan trọng đáng kể, răng cửa bên đối diện và răng nanh sẽ xuất hiện trong hình thu được. Lặp lại giao thức ở phía đối diện.

c) Răng hàm trên có nền tương phản (Hình 10l)

Tương tự như kỹ thuật chụp khớp cắn từ phía trước, kỹ thuật này nên được thực hiện với dụng cụ banh môi, làm lộ nướu của tất cả các răng hàm trên và có thể được thực hiện khi người chụp ở phía trước đối với bệnh nhân hoặc phía sau họ. Khác với lần trước, trong lần chụp với nền tương phản này, nền đen nên được đặt giữa cả hai cung răng của bệnh nhân, càng xa răng trước trên càng tốt, để tránh việc nhìn thấy bất cứ thứ gì khác ngoài răng và nướu của hàm trên.

Hình ảnh này rất quan trọng để đánh giá:

• nguyên tắc thẩm mỹ nướu:

• đường viền nướu; và

• điểm cao nhất của nướu (Hình 18a); và.

• nguyên tắc thẩm mỹ nha khoa:

• độ nghiêng trục (Hình 18b);

• vị trí và cách sắp xếp răng (Hình 18c); và

• tỷ lệ chiều rộng / chiều dài (Hình 18d).

Trong cuộc hẹn, cần phải lấy các số đo thực tế của khuôn mặt và răng với sự hỗ trợ của thước cặp cơ học hoặc kỹ thuật số, tức là khoảng cách giữa hai hàm, chiều rộng miệng, chiều rộng của nụ cười, chiều rộng và chiều dài của răng cửa giữa và chiều rộng của sáu răng trước. Dựa trên các phép đo này và các nguyên tắc thẩm mỹ đã được thiết lập, có thể xác định các kích thước tối ưu mới, cho phép tạo ra các kích thước răng phù hợp cho bệnh nhân này, theo một phân tích cá nhân, chứ không phải từ các mẫu phổ biến của dân số (Hình 19). Do đó, việc lập kế hoạch phục hồi thẩm mỹ trở nên cá nhân hóa, dựa trên kích thước cụ thể của bệnh nhân.

Một yếu tố liên quan trong việc lập kế hoạch phục hồi thẩm mỹ là xem xét sự khác biệt giữa kích thước của răng với chiều rộng giải phẫu thực tế và chiều rộng nhìn thấy bằng mắt của chúng.

Khi được đo trực tiếp trong miệng và khi đo bằng cách sử dụng chụp ảnh kỹ thuật số, răng có các kích thước khác nhau, đặc biệt là về chiều rộng, vì hình ảnh phía trước của bệnh nhân không trùng với hình ảnh phía trước của nha khoa. (Hình 20) Điều này xảy ra do độ nghiêng của răng, hình dạng của cung răng, sự xoay của răng và bất kỳ sự chồng chéo nào có thể xảy ra giữa một răng với một răng khác. Do đó, khi tính toán kích thước răng tối ưu từ khoảng cách giữa 2 đồng tử và xem xét tất cả các tham chiếu thẩm mỹ khuôn mặt, các giá trị thu được cho chiều rộng của răng không thể được đặt trực tiếp trên ảnh chụp phía trước khi cười. Từ góc nhìn của bệnh nhân, răng duy nhất ở úng vị trí giải phẫu phía trước là răng cửa giữa; khi chúng ta di chuyển về phía các răng sau, các răng khác sẽ bị quay trên cung hàm, tạo ra hiệu ứng giảm chiều rộng nhìn thấy của chúng. (Hình 21a-b) Vì lý do này, lập kế hoạch kỹ thuật số nên được sử dụng một cách thận trọng và nó phải được giải thích cho bệnh nhân để không tạo ra một trình bày sai lầm về kết quả thực tế. (Hình 22)

d) Ảnh với Bảng so màu (Hình 10 m)

Để ghi lại màu thích hợp cho răng của bệnh nhân trong quá trình điều trị và đặc biệt là để giao tiếp với lab, nên chụp ba bức ảnh sử dụng một bảng so màu đặt bên cạnh răng: một trong ảnh khi cười, một trong ảnh khớp cắn có dùng cây banh miệng và một với cây banh miệng và nền tương phản khi chụp ảnh. Thanh so màu phải được đặt theo phương thẳng đứng so với răng trong cùng một mặt phẳng nằm ngang với răng cửa giữa, hoặc càng gần mặt phẳng này càng tốt, không bị nghiêng, để loại bỏ bất kỳ sự thay đổi nào có thể có về lượng ánh sáng nhận được, điều này sẽ gây ra các biến thể trong ghi lại màu sắc.

e) Khớp cắn hàm trên (Hình 10n)

Những bức ảnh khớp cắn luôn được chụp thông qua phản xạ hình ảnh, với những tấm gương chất lượng cao nhất. Đối với ảnh này, điều thú vị là tăng khẩu độ (để giảm giá trị f-stop từ 14 xuống 16), vì khả năng của đèn flash chiếu sáng vùng được chụp là nhỏ hơn, vì nó là ảnh phản chiếu. Ngoài ra, vì tất cả các răng đều nằm trên cùng một mặt phẳng, nên độ mở khẩu trung bình đủ để toàn bộ mặt phẳng nhai được chụp rõ ràng. Giữ cho gương trong suốt với sự hỗ trợ của một luồng khí nhẹ, phần sau của gương càng xa răng cối lớn càng tốt, các răng cần quan tâm phải được nằm trong ảnh, với toàn bộ cung răng được đặt ở trung tâm của bức ảnh, và với miệng của bệnh nhân càng mở rộng càng tốt.

Góc gương nên được bố trí sao cho hình ảnh phản chiếu tạo điều kiện chụp càng vuông góc với bề mặt khớp cắn của răng càng tốt, giúp tăng cường khả năng xem trước kích thước và hình dạng của các đường vòng lớn nhất. Bệnh nhân nằm nghiêng một phần, ngửa đầu ra sau sẽ giúp ích khi tiến hành chụp ảnh khớp cắn hàm trên. Ngoài gương, cũng phải dùng dụng cụ banh môi để loại bỏ môi ở góc nhìn từ các răng trước, sao cho có thể nhìn thấy khoảng một phần ba bề mặt phía ngoài của các răng này từ góc nhìn khớp cắn. Để hình ảnh có độ sâu trường ảnh tốt, bạn nên focus vào khớp cắn của răng cối nhỏ.

f) Khớp cắn hàm dưới (Hình 10o)

Tương tự như kỹ thuật chụp hình khớp cắn hàm trên, dụng cụ banh môi và gương cũng được sử dụng, và cài đặt khẩu độ giống hệt nhau. Quan trọng nhất khi chụp ảnh này là thể hiện sự ôm sát của môi với các răng trước như thể chúng đang được quan sát từ rìa cắn, đảm bảo rằng góc nghiêng của gương không tạo ra một bức ảnh chụp về mặt lưỡi hoặc mặt ngoài của răng quá nhiều, làm giảm khả năng quan sát hình dạng và kích thước của các dường vòng lớn nhất.

Giao thức chụp ảnh là không cố định; Nó có thể và nên được điều chỉnh theo nhu cầu của các nhà chuyên môn và thợ chụp ảnh, với việc loại bỏ hoặc bổ sung các bức ảnh, di cùng mục tiêu tối ưu hóa sự giao tiếp và ưu tiên độ chính xác của kết quả. Quan trọng nhất là chuẩn hóa việc thu thập và lưu trữ hình ảnh để so sánh và quan sát sau này, để tạo điều kiện giao tiếp với bệnh nhân và phòng lab, đồng thời tạo ra một bộ ảnh theo từng trường hợp có thể được sử dụng trong các lớp học, hội nghị và nghiên cứu.

Tóm lại, Nha khoa hiện đại ngày nay đòi hỏi phải có được những hình ảnh chất lượng cao, đòi hỏi sự đầu tư và tập luyện thích hợp. Lập kế hoạch phục hồi chức năng thẩm mỹ là một công cụ phục vụ như một cách khác để tối ưu hóa giao tiếp giữa bác sĩ lâm sàng, bệnh nhân và phòng lab, nhằm giảm thiểu những sai lệch trong kết quả. Nó phải là cơ sở để wax-up tốt và thực hiện mock-up. Cuối cùng, điều này sẽ dẫn đến hình dung ba chiều về kế hoạch điều trị được đề xuất.

Nguồn: Cardoso, P. de C., & Decurcio, R. (2018). Ceramic Veneers: contact lenses and fragments (1st ed.). Ponto Publishing Ltd.

1. Quy trình không sửa soạn hay “contact lens – kính áp tròng”

Ý tưởng ban đầu được phát triển vào năm 1938 bởi Pincus, là một kỹ thuật che khuyết điểm và cải thiện vẻ ngoài của răng cho các diễn viên Mỹ bằng cách sử dụng veneers nhựa hoặc sứ được giữ bằng chất kết dính chỉ trong cảnh quay. Vào cuối những năm 1970, một veneer acrylic đúc sẵn, được liên kết hóa học với cấu trúc răng bằng một lớp mỏng nhựa composite tự cứng đã được Faunce và Myers khuyên dùng.

Khái niệm chế tạo và gắn xi măng veneers sứ được đưa ra vào những năm 1980. Trong khi Horn mô tả các quy trình đúc và gắn xi măng, các nghiên cứu của Simonsen và Calamia đã hỗ trợ và cung cấp dữ liệu về giao thức của quy trình và thời gian conditioning của sứ (axit flohydric và tác nhân silan) để cải thiện độ bám dính.

Trong những thập kỷ của những năm 1990 và 2000, sửa soạn veneer đã được thực hiện rộng rãi. Thay thế lượng men được mài đi bằng một vật liệu có mô đun đàn hồi tương tự là một trong những lý do cho sự thành công của phương pháp này.

Hiện nay, có một triết lý được hướng dẫn bởi các nguyên tắc phục hồi hiện đại: (1) bảo tồn tối đa, (2) phòng ngừa tối đa và (3) can thiệp tối thiểu. Điều này cuối cùng một lần nữa đem đến sự trở lại của phương pháp sửa soạn veneers sứ mà không có hoặc mài răng tối thiểu (ở những khu vực có độ lưu giữ cao). Mỗi và mọi cạnh sắc phải được loại bỏ để loại bỏ bất kỳ ứng suất cấu trúc tiềm ẩn nào tại thời gắn sứ. Đĩa mài bằng oxit nhôm có độ nhám trung bình là loại phù hợp nhất để thực hiện việc mài nhẵn các cạnh.

Chỉ định cho mặt dán sứ veneer toàn phần mà không cần sửa soạn là:

• chỉnh sửa cạnh cắn (Hình 1);

• gãy răng (Hình 1);

• răng hình chêm (Hình 2);

• Khe hở răng cửa có các mặt răng song song (Hình 3 e 4);

• răng bị mất men do tổn thương sâu (Hình. 5);

• răng cần tăng thể tích mặt ngoài để cải thiện thể tích môi hoặc điều trị sau chỉnh nha với mão được đặt thiên về phía trong (Hình 6);

• phục hồi chiều dài răng nanh để cải thiện chức năng (hướng dẫn trước và / hoặc răng nanh);

• phục hồi khớp cắn (Hình 7); và

• chỉnh sửa nghiêng (ngoài – trong) của các răng contralateral.

Chống chỉ định đối với veneers sứ không sửa soạn là:

• Lớp men bề mặt không đủ;

• răng đổi màu;

• răng mọc lệch;

• răng mọc chen chúc; và

• răng đã được phục hồi.

Điều cần nhớ là mục tiêu cuối cùng và độ dày của vật liệu phục hồi nên được xem xét để tránh tình trạng răng được phục hồi quá nhiều. Một cân nhắc khác là số lượng lớp phủ cần thiết trên cấu trúc răng. Một số trường hợp đổi màu có thể yêu cầu độ dày đáng kể của vật liệu phục hình và do đó cần sửa soạn răng xâm lấn hơn.

Một số ưu điểm của veneers không sửa soạn so với veneers thông thường (có sửa soạn) là bảo tồn cấu trúc răng khỏe mạnh, giảm thời gian lâm sàng cho bước lấy dấu, loại bỏ phục hình tạm và chỉ gắn kết với men răng. Nhược điểm là quá trình sản xuất tỉ mỉ và kỹ lưỡng trong lab, tăng nguy cơ gãy trong các bước khác nhau của quy trình (phòng lab, thử và gắn xi măng) do veneer mỏng, quy trình gắn xi măng cần phải đặc biệt cẩn trọng và phải thăm khám, kiểm tra chu đáo,…

2. Veneer truyền thống (có sửa soạn)

Sửa soạn cho veneers sứ đã trải qua nhiều thay đổi và tiến bộ. Cách sửa soạn có thể bị ảnh hưởng bởi hình dạng, vị trí và hướng của răng trong cung răng, giải phẫu răng, chức năng khớp cắn, lực cơ học, số lượng và chất lượng của cấu trúc răng còn lại và kích thước phục hình dự kiến. Bằng cách sử dụng các cân nhắc lâm sàng này, các cách sửa soạn có thể khác nhau và tìm thấy vô số hình dạng, được hướng dẫn bởi khiếm khuyết tồn tại từ trước hoặc tùy thuộc vào kích thước dự kiến của phục hồi cuối cùng và màu chất nền.

Chỉ định cho veneers sứ với sự sửa soạn đầy đủ là:

• răng đổi màu;

• răng đã phục hồi;

• răng mọc lệch, xoay hoặc sai vị trí;

• khe hở lớn và các cạnh liên quan hội tụ về phía cạnh cắn; và

• phục hình khớp cắn để thiết lập lại chiều dọc của khớp cắn.

Chống chỉ định bao gồm:

• răng được phục hồi rộng;

• sự hiện diện của một lượng lớn ngà răng trong chất nền sau khi sửa soạn; và

• Một răng bị đổi màu nghiêm trọng (hơn bốn tông màu).

Khi cần sửa soạn, độ mài răng có ảnh hưởng trực tiếp đến việc tạo ra màu veneer sứ mong muốn sau khi gắn xi măng. Độ mài 0,9 mm của lớp nền có khả năng giúp thay đổi từ màu A4 sang màu A1 (bảng so màu Vita Classical®, Vita, Đức); mài 0,5 mm tạo ra sự chuyển từ A4 sang A2; mài 0,3 mm không tạo ra bất kỳ sự thay đổi màu sắc nào; thay vào đó, điều chỉnh màu cuối cùng với xi măng nhựa là cần thiết.

Mặc dù có vô số phương pháp, nhưng sửa soạn luôn được hướng dẫn bởi khiếm khuyết có sẵn từ trước hoặc bởi hình thái phục hồi đã lập kế hoạch. Sửa soạn cụ thể nên thực hiện theo những điều sau.

1. Kiểm soát mài sửa soạn bằng khóa silicone. Thiết kế sửa soạn cho veneers sứ phải cho phép viền của nó khít hoàn toàn với mô răng và giống hình dạng răng nhất có thể. Do đó, wax-up chẩn đoán nên được sử dụng như một tham chiếu cho việc mài răng. Các khóa silicon, được chế tạo bên trên lớp wax-up, cung cấp các công cụ đơn giản và không thể thiếu để kiểm soát và mài men răng. Hai khóa nên được chế tạo: một khóa hướng dẫn mài theo chiều dọc (được cắt theo hướng ngoài trong); và một hướng dẫn ngang để hướng dẫn mài theo chiều gần xa. Với những răng bị sậm màu do điều trị nội nha trong đó mặt ngoài còn nguyên vẹn và việc phục hồi sẽ duy trì hình thái tự nhiên, khóa silicone có thể được chế tạo trực tiếp trong miệng và trước khi sửa soạn. (Hình 9)

2. Ranh giới sửa soạn được thực hiện với mũi khoan kim cương tròn quanh toàn bộ mặt ngoài của răng mà không làm gián đoạn tiếp xúc bên và không có phần mở rộng dưới nướu (Hình 10e). Cần dùng các mũi khoan kim cương mới, một bộ tay khoan (tốc độ cao, tốc độ thấp, micromotor và đầu khuỷu) mang lại sự ổn định cho quá trình chuẩn bị và đánh bóng, đĩa oxit nhôm và cao su hoàn thiện và đánh bóng là cơ bản để sửa soạn và tạo ra bề mặt nhẵn và đều. (Hình 10f -h)

3. Chuẩn bị các rãnh hướng dẫn mặt ngoài theo hướng thẳng đứng với các mũi kim cương hình nón có đầu tròn (FG 2135, KG Sorensen®, Brazil), tôn trọng độ nghiêng của trục (cổ, giữa và cạnh cắn) để bảo toàn sự hội tụ của mặt ngoài. (Hình 10i) Độ sâu của mỗi rãnh được xác định tùy theo từng trường hợp và dựa trên kết quả chẩn đoán. Một phương thức khác của việc chuẩn bị rãnh hướng dẫn là thực hiện rãnh ởtrung tâm tôn trọng độ nghiêng của trục ở ba phần của răng (cổ, giữa, cạnh cắn). (Hình 10j) Bằng cách này, người ta có thể kiểm tra độ mài bằng đầu dò milimét bằng cách so sánh mặt đã chuẩn bị với mặt còn nguyên vẹn. Tại thời điểm này, điều cần thiết là phải biết về độ dày men răng của một răng tự nhiên, để bảo toàn men răng nhất có thể. (Hình 11)

4. Nối các rãnh ngoài bằng một mũi khoan kim cương hình nón, đường kính lớn hơn để ngăn tạo rãnh sâu hơn và tạo thành bề mặt không bằng phẳng. (Hình. 10k)

5. Thực hiện sửa soạn phía cạnh bên bằng một mũi khoan kim cương có đường kính nhỏ hơn (Hình 10l). Việc bảo vệ các răng bên cạnh bằng đai kim loại là cần thiết. Việc quan sát quá trình sửa soạn chỉ đơn thuần ở mặt ngoài, tạo ra một ấn tượng sai lầm rằng tất cả vùng nhìn thấy của chất nền đã đã được sửa soạn. Do đó, nhìn cùi răng theo chiều ngang cho phép đánh giá thực tế về việc có nên sửa soạn thêm về phía gần hay không. (Hình 10m-o) Giai đoạn này là một trong những điểm mâu thuẫn nhất với việc sửa soạn thông thường cho phục hình cố định – thực hiện mài răng để có thể đưa veneer vào và loại bỏ vùng lưu giữ. Điều cần thiết là phải hiểu thực tế rằng phần lớn các trường hợp veneers sứ có hoặc không sửa soạn, thể hiện một sự khít sát thụ động theo hướng ngoài – trong, và sự lưu giữ ở mặt bên có thể cho là không còn khi veneer “vừa khít” mà không có kháng lực. Bằng cách này, có thể thực hiện sửa soạn bảo tồn hơn ở vùng mặt bên.

6. Mài cạnh cắn. Các điểm kết thúc tại cạnh cắn, như được ghi trong Hình 10p, có thể được định nghĩa là: 0 °, thẳng, 45º và vát mép (chamfer)

Các khuyến nghị lâm sàng truyền thống là: 0º cho ceramic fragments; thẳng và 45º đối với veneer thông thường hoặc không sửa soạn (Hình 10p); và vát mép cho các loại veneers truyền thống đặc biệt, chẳng hạn như những loại có độ dày cạnh cắn rất mỏng, cần phải tái tạo lại từ 1,0 mm đến 2,0 mm trong quá trình mài răng, có sự hiện diện của men rìa cắn bị tổn thương về cấu trúc và những người có răng lệch lạc chịu áp lực chức năng.

Việc tạo rìa 0º là rất nguy hiểm vì khó khăn trong quá trình gắn xi măng.

Hơn nữa, nó có thể dẫn đến vấn đề thẩm mỹ do quá trình sửa soạn kết thúc ở vùng trong suốt nhất của răng. Nên việc tạo chuyển tiếp 0⁰ chỉ được chỉ định trong trường hợp chất nền răng có ssộ sángmong muốn và không bị thay đổi màu sắc ở vùng cạnh cắn.

Đối với chuyển tiếp vát mép, việc sửa soạn được mở rộng một chút đến bề mặt trong làm tăng tổng bề mặt của men để liên kết, đồng thời cũng tạo ra đường dẫn chính xác để đặt trong quá trình thử và gắn xi măng. Các tác giả không ủng hộ việc chấm dứt này vì đánh đổi về mặt sinh học cao hơn. Việc tạo ra một đường chèn tạo điều kiện thuận lợi cho bước xi măng, tuy nhiên cần mài nhiều hơn, đặc biệt là ở các vùng mặt bên để loại bỏ sự lưu giữ. Do đó, các kết thúc kiểu thẳng được ưu tiên lựa chọn khi cần thiết, vì nó giúp đưa phục hình vào theo hướng ngoài – trong mà không cần tạo 1 trục đặt chủ ý, bảo tồn tốt hơn cấu trúc răng và tạo sự tin tưởng tuyệt đối vào các cơ chế liên kết.

7. Kiểm tra việc hạ thấp cạnh cắn. Đặt khóa silicone để kiểm tra răng có ít nhất 1.5mm khoảng hở. Việc hạ cạnh cắn đem lại nhiều lợi ích, trên hết là khả năng tái tạo lại các đặc điểm như độ trong suốt, trục xoay, các hiệu ứng giúp răng nhìn tự nhiên. (Hình 10q)

8. Chuẩn bị đường hoàn tất vùng cổ ở dưới nướu và hoàn thiện với các mũi kim cương có đầu tròn (seríe F hoặc FF, KG Sorensen®, Brazil) sử dụng tay khuỷu. Cần phải nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bảo vệ mô nướu trong quá trình chuẩn bị, để ngăn chặn tình trạng tụt nướu sau chấn thương, đặc biệt là ở những mô nướu mỏng. (Hình 10r)

9. Hoàn thiện và đánh bóng bằng cao su silicon mài mòn (Composite Technique Kit®, Shofu, Nhật Bản) với độ thô của hạt giảm dần. Mọi góc phải đồng nhất, với các đường tròn, để cải thiện sự thích ứng của xi măng nhựa và build-up của lab. Ngoài ra, cấu trúc răng khỏe mạnh phải được loại bỏ khi đường viền yêu cầu mở rộng đến một điểm vượt quá hoặc nằm trong các điểm dừng chức năng đã chỉ định trước đó.

3. Độ tối màu của răng

Răng tối màu, đặc biệt ở một răng đơn lẻ, là một thách thức lớn đối với việc phục hồi các đặc tính quang học. Trong trường hợp này, các lựa chọn để tạo ra một kết quả tốt là thực hiện một quá trình sửa soạn xâm lấn hơn (Hình 12), sử dụng opacifier trước khi lấy dấu, lựa chọn một loại sứ đục hơn, với khả năng che phủ chất nền sẫm màu, sử dụng nhiều hơn xi măng nhựa trong suốt và / hoặc có màu sáng hơn, và cả việc sử dụng kết hợp các lựa chọn thay thế vừa nêu.

Về mặt khái niệm, việc phục hồi răng sậm màu đòi hỏi độ sâu sửa soạn nhiều hơn; tuy nhiên, thách thức của concept  bảo tồn là loại bỏ một lượng tối thiểu cấu trúc răng, đồng thời tránh nguy cơ mài răng không đủ cho việc phục. Cho đến gần đây, răng bị đổi màu nghiêm trọng là tình trạng chống chỉ định đối với veneers. Tuy nhiên, sự cải tiến của hệ thống sứ và sự liên kết của các sứ mới với khả năng kiểm soát truyền sáng cao hơn đã cho phép thực hiện các kỹ thuật bảo tồn hơn cũng như build-up trên răng đổi màu với kết quả ngày càng tự nhiên hơn.

Bất cứ khi nào có thể, việc sử dụng veneers sứ trên bề mặt đổi màu cần phải đảm bảo sự cân bằng giữa khả năng che phủ bề mặt và kết quả thẩm mỹ cuối cùng. Độ dày của lớp phục hồi tăng lên và việc sử dụng một loại sứ có độ trong suốt thấp hơn sẽ tạo ra lớp phủ. Tuy nhiên, độ dày tăng lên đồng nghĩa với việc chuẩn bị răng xâm lấn hơn, làm giảm số lượng men răng có sẵn cho các quy trình liên kết, do đó làm giảm thành công lâm sàng mong đợi của veneer sứ. Hiện nay, thị trường nha khoa cung cấp nhiều loại hệ thống sứ với độ trong mờ khác nhau, phù hợp để sản xuất veneers sứ. Sứ quá đục như E-max®, MO (độ trong suốt trung bình) và HO (độ trong suốt cao) (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) không có khả năng mô phỏng quang học của men răng.

Hilgert, đã nghiên cứu khả năng của veneers sứ trong việc che đi nền đổi màu, đã kết luận như sau: (1) đối với chất nền không đổi màu, chẳng hạn như A1 (theo bảng so màu Vita Classical®, Vita, Đức), sứ có độ trong suốt với độ dày mỏng có thể được sử dụng một cách đáng tin cậy (0,4 mm) – Empress Aesthetic® HT (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) và E-max® HT (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein); (2) chất nền bị đổi màu nhẹ (A3,5 VitaClassical®, Vita, Đức) được che phủ có thể chấp nhận được bằng sửa soạn bảo tồn (mài 0,4 mm), nếu được kết hợp với sứ có độ trong thấp (EmpressCAD® LT, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein); và (3) chất nền bị đổi màu nghiêm trọng (C4, VitaClassical®, Vita, Đức) đã được phục hồi một cách chấp nhận được chỉ bằng cách sửa soạn xâm lấn (1,0 mm) và gốm có độ trong thấp (EmpressCAD® LT, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). (Hình 13a-b)

Việc bắt chước màu sắc tốt kết hợp với việc sửa soạn bảo tồn cho thấy chi phí sinh học / kết quả thẩm mỹ cao, và không có lý do gì để chọn sửa soạn sâu hơn trong trường hợp không cần che răng tối màu. Do đó, về cơ bản, việc thiết lập quy trình tẩy trắng răng trở thành vấn đề nền tảng, nhằm tăng độ sáng của răng đổi màu, thúc đẩy tính bảo tồn mong muốn, đồng nhất màu của tất cả các chất nền, để giảm thiểu sự can thiệp của màu xi măng trong quá trình xác định kết quả cuối cùng và tạo cơ hội cho việc sử dụng veneers sứ mỏng hơn.

4. Độ nghiêng của răng

Những răng nghiêng cần được đánh giá cẩn thận xem có nên mài bớt hay không và mock-up sẽ trở thành một thiết bị tốt để lập kế hoạch. Răng bị hô nhẹ cần phải làm mock-up để xác định chính xác vị trí cần mài và cho phép bảo tồn tối đa cấu trúc răng. Các lỗ nhỏ trên mock-up sẽ tiết lộ vị trí chính xác nơi cần tiến hành mài chỉnh. Chen chúc răng thường liên quan đến nghiêng răng và do đó cần phải mài bớt răng trong quá trình wax-up và / hoặc mock-up cho đến khi có hướng dẫn acrylic do kỹ thuật viên cung cấp (Hình 14a-d).

Việc sử dụng một dẫn hướng acrylic, như thể hiện trong Hình 15, cũng là một lựa chọn tuyệt vời để hướng dẫn mài răng. Hãy nhớ rằng cả mock-up và khóa acrylic đều là những công cụ được sử dụng trên quan điểm kích thước phục hình cuối cùng và nhằm mục đích giảm thiểu việc mài răng.

Mock-up bị bỏ qua trong các trường hợp nghiêng răng toàn bộ, do không thể lắp để giúp chẩn đoán và dự đoán kết quả thẩm mỹ. Do đó, một kế hoạch phục hồi chức năng thẩm mỹ được thực hiện bằng kỹ thuật số là một công cụ rất được quan tâm để trình bày trực quan ca bệnh cho bệnh nhân. Việc không sử dụng mock-up là hoàn toàn có thể chấp nhận được trong tình huống này.

5. Sự hiện diện của các phục hồi

Sự hiện diện của các phục hình composite Loại III, IV và V trên răng cần sửa soạn sứ veneer là phổ biến. Theo Dunne & Millar, quá trình sửa soạn và gắn xi măng có thể gây ra một số vấn đề, chẳng hạn như vết nứt nhỏ, sâu răng tái phát và gãy.

Tuy nhiên, có một số trường hợp có thể duy trì phục hồi composite. Do đó, cần phải tìm ra các thông số lâm sàng đáng tin cậy cho thấy khả năng duy trì các phục hình này. Việc duy trì hoặc thay thế vật liệu trám phụ thuộc vào vị trí, mức độ và độ thẩm mỹ của lớp nền còn lại.

Có thể sửa soạn thông thường hoặc slice ở mặt bên. Trong quá trình sửa soạn thông thường, việc mài được thực hiện ở mặt bên và dừng trước điểm tiếp xúc. Tình trạng này được chỉ định ở những răng có phục hồi mặt bên vừa và nhỏ. Sửa soạn slice là băng qua mặt bên và đến mặt trong, được chỉ định ở những răng có phục hồi lớn, đóng khe hở răng cửa, răng đổi màu,và trong trường hợp cần thay đổi độ rộng của răng. (Hình 16).

Theo Baratieri và cộng sự. (2002), việc sửa soạn mặt bên phải được thực hiện để không cho phép nhìn thấy cấu trúc răng bị đổi màu sau khi dán sứ veneer. Do đó, điều rất quan trọng là phải biết khái niệm về các vùng quan sát tĩnh và động (static and dynamic areas of visibility). Khu vực tĩnh gồm vùng quan sát của bệnh nhân và khi dán veneer phía trước. Nhìn theo cách này, việc sửa soạn hoặc phục hồi có thể luôn luôn thích hợp; tuy nhiên, khi người quan sát nhìn ở khu vực động, họ nhận ra rằng sự sửa soạn không đầy đủ và phần mở rộng ở mặt bên không đủ, để lại một vùng tối có thể nhìn thấy trên bề mặt này.

Bất cứ khi nào có thể, nên duy trì các tiếp xúc bên trên răng tự nhiên vì chúng thể hiện đặc điểm giải phẫu rất khó tái tạo, ngăn cản sự di chuyển của răng trong cung răng trong quá trình chế tạo veneer sứ, đặc biệt khi không sử dụng veneer tạm, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều chỉnh các veneers, biến các quy trình liên kết và hoàn thiện trở nên đơn giản hơn, cũng như tạo điều kiện kiểm soát mảng bám vi khuẩn.

Trong các tình huống bao hoàn toàn ở cả hai mặt bên, các dạng chuyển tiếp ở cạnh cắn theo dạng thẳng hoặc 45º nên được sử dụng nhằm hỗ trợ việc đặt veneer, vì phần cuối theo dạng vát mép đòi hỏi một lượng mài mặt bên nhiều hơn để có thể đưa vào veneer vào theo hướng trên – dưới (Hình 17).

Phục hình xoang V nên được coi là filling cores, thay vì loại bỏ chúng hoàn toàn, vì điều này sẽ khiến việc sửa soạn veneer xâm lấn đáng kể. Điều bắt buộc là thay thế tất cả các phục hình cũ Loại III và V, bằng cách áp dụng các nguyên tắc xoi mòn và dán cho các phục hình composite, trám các màu (ngà răng) tương tự như chất nền và duy trì đường hoàn tất luôn trên răng, thích hợp cho sự kết dính của sứ trên cấu trúc răng. Các phục hình loại IV luôn được loại bỏ hoàn toàn, vì sứ sẽ khôi phục lại phần cấu trúc răng đã mất.

6. Khe hở

Mối quan tâm chính trong việc phục hồi khe hở là sự hình thành các hình tam giác đen và các mô nướu không theo viền cổ răng. Vì vậy, điều cần thiết là sự hiểu biết đúng về sự hình thành của tam giác đen có liên quan trực tiếp đến vị trí của điểm tiếp xúc và việc sửa soạn răng không đúng dẫn đến việc veneer không hướng dẫn nướu trồi lên. (Hình 18) Sự phồng của nướu được lấp đầy lý tưởng bởi gai nướu, nhưng sự hiện diện hay vắng mặt của chúng tương quan trực tiếp với khoảng cách giữa điểm tiếp xúc và mào xương.

Theo Tarnow, khi tồn tại khoảng cách lớn hơn 5 mm giữa gờ xương và điểm tiếp xúc sẽ có sự hình thành của tam giác đen. Khoảng cách giữa điểm tiếp xúc và mào xương nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm cho phép hình thành các gai nướu, do đó không có hình tam giác đen. Khe hở răng có thể nhỏ và nhiều, điều này cho phép dùng veneers sứ mà không cần sửa soạn (Hình 3 và 4). Trong các răng có khe hở rộng, chủ yếu là ở răng cửa trung tâm, veneer sứ phải được thực hiện với mục tiêu thiết lập một điểm tiếp xúc về phía cổ răng, tạo điều kiện cho việc điều khiển mô nướu và hình thành các gai nướu có hình thái tam giác. (Hình 19). Vì mục đích này, việc tiến hành sửa soạn dưới nướu là cần thiết, điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc chế tạo sứ, giúp tuân theo các nguyên tắc của hình dạng emergence profile tự nhiên, dịch chuyển bề mặt tiếp xúc đến vùng gần nhất về phía cổ răng.  Hơn nữa, điều này tạo cơ hội cho mô phát triển và điều hòa thích hợp, biến đổi gai nướu giữa các khe hở dần dần trông giống khe nướu giữa hai răng tự nhiên.

Nguồn: Cardoso, P. de C., & Decurcio, R. (2018). Ceramic Veneers: contact lenses and fragments (1st ed.). Ponto Publishing Ltd.

Mục đích của bài viết này là đưa ra các chỉ định phục hình bằng xi măng gắn và cung cấp quy trình từng bước chính xác. Các nguyên tắc sửa soạn mới dựa trên những cân nhắc về mặt hình thái học (đường profile tối đa và độ nghiêng của múi), và cấu trúc (độ lõm của ngà răng và độ lồi của men răng). Trong bài viết này, chúng tôi cũng thảo luận về các concept sửa soạn trước đây, chúng không được thiết kế hoàn toàn cho việc phục hình bằng chất gắn và ít phù hợp cho các quy trình kết dính.

1. Nguyên tắc sửa soạn

Các nguyên tắc thông thường trước đây đề xuất một khoang có thành phân kỳ từ 6 đến 10 độ, các góc tròn bên trong, men có các cạnh sắc và không vát, các thành nhẵn được xác định rõ và phẳng. Đường chuyển tiếp phục hình – răng không trùng với các điểm tiếp xúc khớp cắn. Các thông số sau ảnh hưởng và dẫn dắt thiết kế:

– Độ dày của các thành còn lại phải ≥ 2,0 mm đối với răng sống, (các bài báo mới nhất báo cáo giá trị là 1 mm) và ≥ 3,0 mm đối với răng được điều trị nội nha.

–  Eo mặt nhai (occlusal isthmus) phải ≥ 2 mm cho composite và lithium disilicate glass-ceramic.

– Có hoặc không có các đường hoàn tất, sự hiện diện của hộp bên được đánh giá trên ba mặt phẳng không gian.

– Độ dày của vật liệu che phủ múi phải ≥ 1 đến 1,5 mm đối với composite và lithium disilicat (ép hoặc CAD / CAM) và ≥ 2 đến 2,5 mm đối với gốm felspathic và gốm thủy tinh gia cường leucit.

– Độ chìa ở mặt bên phải ≤ 2 mm. Nguy cơ đứt gãy của đường hoàn tất sẽ tăng lên khi độ chìa quá lớn

Thiết kế xoang mới (Morphology Driven Preparation Technique) (Hình 1 and 2)

Các nguyên tắc của xoang truyền thống được thiết kế để gắn phục hình gián tiếp không kết dính. Chúng được đặc trưng bởi một thiết kế giúp đảm bảo lưu bằng cách tạo bờ vai, khe mặt nhai và cuối cùng là chốt. Chúng có thể làm lộ ngà răng lành với sự mất mát đáng kể của mô cấu trúc (Hình 3). Ngoài ra sửa soạn truyền thống không xem xét hình thái học và giải phẫu thực sự trong thân răng. Hơn nữa, không có dữ liệu nào được báo cáo về vị trí chính xác của bờ vai, khiến các bác sĩ lâm sàng phải mài chúng theo kinh nghiệm. Hơn nữa, thiết kế  truyền thống không hoàn toàn phù hợp với xi măng kết dính vì sự hiện diện của các eo, bờ vai và các góc tròn. Ngoài ra, chiều rộng của bờ vai và bản thân onlay có vẻ quá mức và dẫn đến mức độ dán composite không phù hợp. Các nguyên tắc của mDPT (Hình 4) nhằm đạt được những cải tiến sau:

– Giảm thiểu đến mức tối đa việc mất mô răng khỏe mạnh bằng cách giảm diện tích tiếp xúc với ngà răng.

– Hướng dẫn mài thấp bề mặt khớp cắn bằng các vết cắt sâu hoặc tốt hơn là với khóa silicone để kiểm soát độ sâu.

– Để giảm chiều rộng của ĐHT bờ vai khi cần thiết.

– Để xác định một thiết kế ĐHT có thể cải thiện chất lượng của độ bám dính, tối ưu hóa việc cắt các lăng trụ men và tạo ra bề mặt men lớn hơn.

– Để cải thiện độ trơn tru khi đưa phục hồi lên răng trong quá trình gắn.

– Cải thiện thẩm mỹ vùng chuyển tiếp giữa răng và phục hình. Theo trình tự thời gian, trình tự mài là hộp ở vùng tiếp cận, hạ khớp cắn, và xác định các ĐHT trên các thành trục. Định nghĩa về ĐHT khác nhau ở răng hàm trên và hàm dưới. Thiết kế của ĐHT thay đổi tùy theo mô khỏe mạnh còn lại, vị trí ĐHT, độ nghiêng và hình thái độ dốc của múi, và đường vòng lớn nhất của răng. Việc chuẩn bị cuối cùng được hướng dẫn bởi hình thái giải phẫu và cấu trúc của răng.

Các nguyên tắc của MDPT cho răng cối nhỏ và cối lớn (Hình 5 đến Hình 9)

1) Chuẩn bị khớp đối đầu (butt-joint) trong hộp (độ dày lý tưởng: 1 đến 1,2 mm, tối đa 1,5 mm) và các góc bên được làm tròn bằng một mũi khoan kim cương độ nhám vừa phải, hình nón cụt (đường kính 14) và dùng mũi mịn để hoàn thiện. Nhiều trường hợp cần hạ thấp chiều cao của hộp nhằm thu được phục hồi gián tiếp có độ dày đều, vừa đảm bảo khả năng chống chịu đồng thời cho phép biến đổi hoàn toàn chất kết dính quang trùng hợp và vật liệu nhựa composite được sử dụng để gắn.

2) Các thành phân kỳ từ 6 đến 10 độ, với các rìa chuyển tiếp sắc, các góc bên trong được làm tròn. Các thành trục còn lại đòi hỏi phải mài sắc ở vùng mặt nhai, vì bản thân việc tạo ra các mặt vát ở khớp cắn sẽ dễ dẫn đến nguy cơ gãy ĐHT phục hồi ở vùng này.

3) Hạ mặt nhai theo hướng về phía trũng giữa và theo tỷ lệ giữa các múi, sử dụng mũi kim cương hình nón cụt (đường kính 14 và 18). Mức độ hạ thấp liên quan đến độ bền của vật liệu phục hồi (1,0 mm đến 2,0 mm được khuyến nghị). Các rãnh mặt nhai là không cần thiết; thực sự, chúng nên tránh. Bạn nên thực hiện hạ khớp cắn theo độ sâu của rãnh hướng dẫn (được thực hiện bằng mũi khoan lúc ban đầu) hoặc khi có thể thì mài theo khóa silicone.

4a) Mài sửa soạn thành trục tạo mặt phẳng nghiêng (tạo hollow chamfer). Theo hướng gần xa và ngoài trong, một “hollow chamfer” hoặc vát lõm phải được tạo bằng các mũi vát hình trụ, chỉ sử dụng phần đầu của mũi khoan. Thiết kế này được chỉ định cho các múi có đường chuyển tiếp phục hình nằm phía trên đường vòng lớn nhất. Điều này xảy ra thường xuyên hơn ở thành ngoài và trong của RCN và RCL hàm trên, và thành ngoài của RCN và RCL hàm dưới. Việc chuẩn bị ĐHT kiểu này cho phép:

– bảo tồn tối đa mô khỏe mạnh;

– gia tăng về mặt hình học của diện tích men có thể sử dụng được cho các quy trình kết dính mà không để lộ các vùng ngà;

– hình dạng ĐHT thuận lợi hơn cho sự bám dính thông qua việc cắt các lăng trụ men gần như vuông góc với trục dọc của chúng (không giống như việc tạo các mép sắc, điều này sẽ tạo một vết cắt trên lăng trụ song song với trục dài của chúng) (Hình 10);

– dịch chuyển về phía chóp của đường kết thúc (dọc theo mặt phẳng nghiêng), với việc giảm chênh lệch độ cao giữa các múi và đáy của hộp, thông qua việc tạo ra các “đường trượt” cong không có góc. Bắt đầu từ ĐHT vùng cổ của hộp, một đường cong tiếp tục trên thành trục phải được tạo ra;

– quá trình chuyển tiếp dần dần giữa các ĐHT và phục hồi để có được sự hòa trộn tốt hơn, tính thẩm mỹ và sự chuyển màu phục hồi.

4b) Sửa soạn thành trục, butt-joint. Trong một số trường hợp, khi rìa của phục hình ở về phía chóp so với đường vòng lớn nhất do mất mô đáng kể, nên chuẩn bị một ĐHT bờ vai sắc (với các đặc điểm được đề cập trong bước 1). Sự xuất hiện này thường xuyên nhất ở mặt trong của răng cối lớn và răng cối nhỏ hàm dưới do hình dạng khác nhau của bề mặt (Hình 9).

2. Cơ sở cho thiết kế khoang kiểu mới

Cơ sở lý luận của thiết kế khoang được mô tả ở trên là phân tích hình thái của các răng sau, với một số khác biệt giữa răng hàm trên và răng hàm dưới, và với những cân nhắc về hình học và cấu trúc chứng minh cho việc sử dụng nó.

Răng cối lớn và răng cối nhỏ hàm trên (Hình 10)

Cân nhắc về mặt hình học: các biểu diễn đồ họa được vẽ từ marseillier (Hình 11) cho thấy rằng các thành phần ở hàm trên thì nghiêng và phân kỳ theo hướng cổ răng, với đường vòng lớn nhất nằm ở 1/3 cổ. Khi yêu cầu che phủ múi, một ĐHT bờ vai sắc chắc chắn sẽ tạo ra mặt cắt xiên của lăng trụ men và sự phục hồi ĐHT không đầy đủ, trong khi việc che phủ múi và sửa soạn mối nối đối đầu sẽ dẫn đến mất đáng kể mô lành liên quan đến tiếp xúc ngà. Rõ ràng là, bất cứ khi nào đường chuyển tiếp ở phía trên ĐVLN, một đường cắt men có dạng nghiêng (vát) nên được chỉ định bởi vì nó phù hợp với độ nghiêng của các thành trục từ hình học hoặc sinh học (lăng trụ men cắt ngang với trục dài).

Ở vùng tiếp cận, các thành hội tụ về phía chóp và đường vòng lớn nhất nằm ở phần ba khớp cắn. Vì vậy, thiết kế ĐHT chỉ có thể là một bờ vai tròn với các lề sắc. Bất kỳ mặt phẳng nghiêng hoặc vát nào đều bị chống chỉ định vì nó sẽ làm lệch rìa theo chiều dọc, do đó làm giảm độ dày men cổ.

Xem xét cấu trúc (Hình 13): từ phân tích cấu trúc ba chiều của răng người có thể quan sát thấy rằng các bề mặt lồi của men răng khớp với mặt lõm và sắc của ngà (đường cong sigmoid). Độ lõm của bề mặt ngà răng đặc biệt rõ ràng và nằm ở vị trí 1/3 giữa và phía trên ĐVLN. Do đó, rõ ràng là, tiêu chuẩn vàng cho thiết kế khoang là thiết kế ĐHT với một mặt phẳng nghiêng lõm vát cắt bớt phần lồi của men răng, theo sát vết lõm của ngà răng mà không để lộ ra ngoài.

RCL và RCN hàm dưới (Hình 14)

Những lưu ý tương tự cũng nên áp dụng cho các răng sau hàm dưới. Cân nhắc về hình học (Hình 15): Các bề mặt ngoài nghiêng, hội tụ về mặt nhai, với một đường vòng lớn nhất nằm ở 1/3 cổ. Các bề mặt phía trong, thẳng đứng hơn, với các đường vòng lớn nhất ở 1/3 trên. Vì lý do này, ĐHT mặt ngoài thường là đường vát lõm, ngoại trừ những trường hợp mất mô đáng kể đã phá hủy thành tới 1/3 cổ. ĐHT ở mặt trong thường là bờ sắc, bởi vì sự mất mô thường liên quan đến khớp cắn và một phần ba giữa của múi, với các ĐHT nằm dưới đường vòng lớn nhất. Cân nhắc về cấu trúc (Hình 15): Ngay cả từ quan điểm cấu trúc, độ lồi của men răng với độ lõm của ngà răng 1/3 giữa và 1/3 trên phía mặt ngoài cần được lưu ý. Ở mặt trong, hình thái men hơi lồi (trung bình) tương ứng với bề mặt ngà răng thẳng hơn. Do đó, dựa trên những cân nhắc này, việc lựa chọn ĐHT bờ vai là hợp lý ở mặt trong.

Phục hình kết dính (thông thường và mới phát triển)

Các nguyên tắc chuẩn bị mới được liệt kê ở trên có thể được áp dụng hiệu quả cho tất cả các loại phục hình kết dính truyền thống (inlay, onlay, overlay) và giúp xác định một tập hợp các phục hình mới được phát triển (additional overlay, occlusal-veneer, overlay-veneer, long-wrap overlay, adhesive crown).

Nguồn: Veneziani M. (2017). Posterior indirect adhesive restorations: updated indications and the Morphology Driven Preparation Technique. The international journal of esthetic dentistry, 12(2), 204–230.

Mục đích của bài viết này là đưa ra các chỉ định phục hình bằng xi măng gắn và cung cấp quy trình từng bước chính xác. Các nguyên tắc sửa soạn mới dựa trên những cân nhắc về mặt hình thái học (đường profile tối đa và độ nghiêng của múi), và cấu trúc (độ lõm của ngà răng và độ lồi của men răng). Trong bài viết này, chúng tôi cũng thảo luận về các concept sửa soạn trước đây, chúng không được thiết kế hoàn toàn cho việc phục hình bằng chất gắn và ít phù hợp cho các quy trình kết dính.

Hình dạng khoang mới bao gồm các mặt nghiêng liên tục từ đường chuyển tiếp (hollow chamfer hoặc concave bevel) trên các thành trục, bất cứ khi nào chúng nằm ở phía trên đường vòng lớn nhất. Sửa soạn butt-joint dày 1.2mm ở mặt tiếp cận và trên các thành khi đường hoàn tất nằm dưới đường vòng lớn nhất. Bề mặt khớp cắn được sửa soạn theo giải phẫu, không có khe và góc cạnh. Đề xuất của tác giả là tránh chuẩn bị ĐHT bờ vai xung quanh múi, rãnh nằm trên khớp cắn và chốt vì chúng ít bảo tồn hơn, không tương thích với quy trình kết dính và liên quan đến việc lộ ngà răng không cần thiết.

Các ưu điểm lâm sàng của sửa soạn “giải phẫu” mới này là

1. 1. cải thiện chất lượng bám dính (tối ưu hóa việc cắt các lăng trụ men, và tăng bề mặt men có sẵn);
   2. giảm thiểu sự tiếp xúc với ngà răng;
   3. tối đa hóa việc bảo tồn mô cứng (xoang được thiết kế để gắn bằng nhựa composite gia cố, cải thiện độ chảy và loại bỏ vật liệu thừa);
   4. tối ưu hóa tích hợp thẩm mỹ do thiết kế mặt phẳng nghiêng, cho phép phối màu tốt hơn tại khu vực chuyển tiếp giữa răng và phục hình.

Các nguyên tắc mài sửa soạn này có thể được sử dụng hiệu quả cho tất cả các phục hình bằng xi măng kết dính, cả theo các khái niệm truyền thống (inlay, onlay, overlay) và các concept mới (additional overlay, occlusalveneer, overlay-veneer, long-wrap overlay, adhesive crown). Do đó, sự cân bằng giữa phục hồi và răng được tạo ra, được đặc trưng bởi một cách tiếp cận bảo tồn hơn.

1. Giới thiệu

Trong nha khoa phục hồi hiện đại, sự phát triển của các quy trình gắn đã dẫn đến một cuộc cách mạng quan trọng. Tương tự như vậy, sự phát triển của vật liệu phục hồi và hệ thống chất dán đã ảnh hưởng đến cách tiếp cận phục hồi răng sau, làm thay đổi đáng kể kế hoạch điều trị. Nhu cầu thực hiện phục hình bằng chất kết dính của các răng sau không chỉ liên quan đến mục đích thẩm mỹ mà còn liên quan đến các nguyên tắc kinh tế – sinh học, cũng như khả năng tăng cường cơ sinh học của cấu trúc răng còn lại.

Vật liệu composite microhybrid và hạt nano là những vật liệu thường được đề xuất cho tất cả các loại xoang ở răng sau. Tuy nhiên, các vấn đề kỹ thuật của vật liệu composite vẫn chưa được giải quyết là co rút và bám dính với ngà răng, và các vấn đề lâm sàng liên quan đến khả năng của bác sĩ trong việc cô lập và dán, cũng như thiết lập lại hình thái ban đầu của răng. Những vấn đề này đặc biệt khó khăn khi phục hình trên diện rộng và cần phải bao phủ một hoặc nhiều chóp. Điều này đã dẫn đến sự phát triển của các kỹ thuật bán trực tiếp và gián tiếp, cho phép trùng hợp hoàn toàn phục hình composite trước các quy trình dán. Gần đây, phục hồi thẩm mỹ và phục hồi răng sau và toàn bộ cung răng, đã tạo ra một mô hình mới cân bằng giữa nha khoa “phục hồi” và phục hình răng.

Theo Phân loại Trường học Geneva năm 1994, năm loại nhựa composite có thể được sử dụng cho các răng sau với các kỹ thuật khác nhau: trực tiếp, bán trực tiếp (trong và ngoài hàm) và gián tiếp. Các tiêu chí hướng dẫn bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn vật liệu và kỹ thuật có thể được chia thành các thông số chung và thông số cục bộ. Các thông số chung bao gồm tuổi của bệnh nhân, vệ sinh răng miệng, động lực, đánh giá nguy cơ sâu răng, thói quen ăn uống, hoạt động chức năng, hình thái học và nguồn tài chính; các thông số cục bộ bao gồm hình dạng xoang, độ dày của các thành còn lại, vị trí của ĐHT, sự hiện diện của tổn thương cổ răng, sự hiện diện của vết nứt, vị trí của răng, đánh giá các yếu tố trong chức năng tiền thẩm mỹ và sự hiện diện của bệnh tủy răng hoặc tổn thương nha chu.

Các chỉ định hiện tại cho phục hình bằng xi măng kết dính

Kỹ thuật trực tiếp thường được chỉ định trong các xoang loại I và II với xoang vừa và nhỏ còn men ở cổ răng. Trong những tình huống lâm sàng này, lựa chọn đầu tiên là kỹ thuật trực tiếp, cho phép tạo ra kết quả chất lượng cao, có thể đoán trước và có thể lặp lại với cách tiếp cận bảo tồn và tuổi thọ lâu dài. Những hạn chế của các kỹ thuật trực tiếp, được chỉ ra trong tài liệu giữa những năm 90, đã được xem xét và thảo luận trong nhiều nghiên cứu được xuất bản vào những năm 2000, từ đó có thể suy ra rằng các kỹ thuật trực tiếp sẽ có hiệu quả ngay cả trong trường hợp che phủ một phần múi, thu được một kết quả lâm sàng tương tự như các kỹ thuật gián tiếp. Hơn nữa, việc thiếu men cổ răng đơn thuần sẽ không còn là chỉ định cho kỹ thuật gián tiếp.

Tuy nhiên, kỹ thuật thực hiện trực tiếp trên răng bị mất nhiều mô cứng cho thấy một số vấn đề lâm sàng: chống mòn hàm dưới; kiểm soát ứng suất co; có thể quá mẫn cảm sau quy trình; khả năng dự đoán về độ bám dính với ngà răng; khó phục hồi hình thái, đặc biệt là bề mặt khớp cắn, các điểm tiếp xúc và hình dạng phồng của răng. Do đó, trong các xoang lớn cần tái tạo múi răng, sẽ thuận lợi hơn về mặt lâm sàng nếu sử dụng phục hồi gắn kết bằng xi măng. “Phục hồi gắn gián tiếp” được định nghĩa là phục hồi một phần mão răng được làm bằng composite hoặc sứ, phải được đặt một cách thụ động và được kết dính trong một khoang đặc trưng bởi các đặc điểm cụ thể. Mục đích của bài viết này là xác định các tiêu chí cho một thiết kế khoang mới cho các phục hình gắn, và phân tích các loại phục hình khác nhau, so sánh các hình dạng khoang theo khái niệm thông thường và mới.

Chỉ định hiện tại cho việc phục hình gắn bằng xi măng có thể được tóm tắt như sau:

• • Khoang loại II lớn che phủ múi răng (một hoặc nhiều).
  • Phục hồi bề mặt khớp cắn lớn bị mòn cơ học/sinh học

Những chỉ định này được củng cố bởi một số yếu tố khác, bao gồm sự hiện diện của men vùng cổ với số lượng ít (có ít hơn 1mm chiều cao và 0,5 mm chiều rộng), hoặc thậm chí không có; lõm ở vùng cổ; sự cần thiết của việc thực hiện nhiều phục hình ở nhiều góc phần tư với việc điều chỉnh toàn bộ khớp cắn; và nhu cầu thiết lập lại hoặc tăng kích thước dọc. Ưu điểm của phục hình bằng xi măng kết dính so với kỹ thuật trực tiếp bao gồm việc tạo ra cấu trúc bề mặt khớp cắn lý tưởng, với khả năng kiểm soát tuyệt vời các điểm tiếp xúc và emergence profile, và khả năng đánh giá khớp cắn bằng giá khớp. Thêm nữa, kỹ thuật này làm giảm mạnh sự co khi trùng hợp, cải thiện việc làm kín ĐHT. Sự co ngót đóng rắn duy nhất còn lại là trong lớp xi măng nhựa mỏng. Xử lý quang nhiệt (130 ° C trong 7 phút) cải thiện mức độ chuyển đổi của composite và các đặc tính hóa lý của quá trình phục hồi. Một lợi ích nữa là có thể sử dụng các vật liệu ceramic như glass-ceramics gia cố lithium disilicate.

2. Quy trình thực hiện cho kỹ thuật gián tiếp

Theo kinh nghiệm của tác giả (từ năm 1994) và y văn, trình tự của các bước là:

1. 1.  Dùng silicon đặc lấy dấu giải phẫu của các răng liên quan (khi giải phẫu được bảo tồn đầy đủ).
   2.  Mở các lỗ sâu hoặc loại bỏ các phục hồi trước đó.
   3.  Đánh giá độ dày của men và ngà răng, và lấy đi các mô không được nâng đỡ.
   4.  Build-up composite với với immediate dentin sealing (IDS), và nếu cần thiết, tái tạo và định vị lại ĐHT cổ răng (CmR).
   5.  Sửa soạn và hoàn thiện khoang theo nguyên tắc sửa đổi mới (kỹ thuật sửa soạn dựa theo hình thái – morphology driven preparation technique – mDPT).
   6.  Lấy dấu sau cùng với elastomers
   7.  Tạo phục hồi sau cùng (composite hoặc sứ) trong lab hoặc tại ghế.
   8.  Kiểm tra độ khít sát trước khi đặt đê.
   9.  Đặt đê và gắn với composite quang nhiệt trùng hợp.
   10.  Hoàn thiện, đánh bóng và kiểm soát khớp cắn.

3. Đánh giá độ dày còn lại và build-up

Vì phục hình gián tiếp được chỉ định trong các hốc rộng mất đáng kể mô cứng, nên độ dày của các thành còn lại ảnh hưởng đến quyết định duy trì thành hay không, đặc biệt là vì các thành thường bị cắt (undercut) và cần được phục hồi thích hợp (buildup hoặc block-out). Trước khi build-up cần phải mài bớt các mô không được nâng đỡ nên cần đánh giá các thành, nhờ đó bác sĩ lâm sàng có thể tránh để lộ ngà răng không lai sau khi sửa soạn.

Hạ mặt nhai phụ thuộc vào bốn điểm:

1. độ dày tối thiểu của vật liệu (composite hoặc lithium disilicate) cần ít nhất từ 1,0 đến 2 mm.

2. Số lượng men không được nâng đỡ bởi lớp ngà bên dưới. Mặt răng phải được hạ bớt cho đến khi có đủ lượng ngà răng để nâng đỡ men răng.

3. Độ dày lớp men.

4. Tầm quan trọng của biến dạng khớp cắn trong quá trình ăn nhai.

Sau khi hạ khớp cắn, build-up phải được thực hiện vì những lý do sau:

– Tuân theo nguyên tắc cơ bản của IDS. IDS đã cho thấy độ bền của liên kết microtensile được cải thiện so với phương pháp delayed dentin sealing (DDS).

– Để lấp đầy các đường cắt chắc chắn sẽ hình thành trong quá trình loại bỏ sâu răng.

– Để cung cấp một hình dạng chính xác của khoang.

– Để tạo ra độ dày vật liệu phục hồi tối ưu.

Hơn nữa, có thể gắn xi măng mà không cần gây tê vì ngà răng lộ ra ngoài đã được lai ghép và bao phủ bởi một lớp composite trước.

Vật liệu được lựa chọn đầu tiên cho việc build-up là composite lai gia cố nhiều hạt độn nhỏ được sử dụng với kỹ thuật dual-bonding biến đổi. Khi có ít khoảng phục hình, có thể build-up với 1 lớp composite lỏng. Trong trường hợp ĐHT phía cổ nằm sâu không vi phạm khoảng sinh học, nên đưa đường hoàn tất lên phía trên bằng cách dùng 1 lớp composite lỏng (dày 1 đến 1,5 mm). Khi vị trí của ĐHT vùng cổ không cho phép cách ly bằng đê cao su, hoặc có sự vi phạm về khoảng sinh học, thì phương pháp phẫu thuật là cần thiết.

(Còn nữa)

Nguồn: Veneziani M. (2017). Posterior indirect adhesive restorations: updated indications and the Morphology Driven Preparation Technique. The international journal of esthetic dentistry, 12(2), 204–230.