Implant – Cách lựa chọn abutment tối ưu cho kết quả hoàn hảo

Loại abutment được sử dụng nên được lựa chọn cẩn thận và sẽ phụ thuộc vào cả loại phục hình và tình trạng nướu lâm sàng. Ví dụ, các abutment tùy chỉnh được khuyến nghị để phục hình gắn xi măng, giúp chống lại xi măng dư. Khi một implant không đúng vị trí và phục hình bắt vít có thể gây ra thách thức về mặt thẩm mỹ, thì abutment chuyển góc là một giải pháp.

1. Custom Abutments

Nếu phương pháp gắn xi măng được chọn, nên chọn một abutment tùy chỉnh thích hợp. Abutment tùy chỉnh lần đầu tiên được đề xuất vào năm 2002 bởi Dumbrigue và cộng sự nhưng gần đây mới trở nên phổ biến và trở thành một tiêu chuẩn. Điều này diễn ra bởi vì các nhà nghiên cứu đang tìm kiếm các kỹ thuật để giảm thiểu việc tạo xi măng thừa trong các phục hình gắn xi măng với ĐHT dưới nướu. Một vấn đề là các viền của abutment stock ở cùng một độ cao mặc dù mô mềm có thể cao hơn ở vùng tiếp giáp giữa các răng, vì vậy người ta đề xuất chế tạo một abutment tùy chỉnh với các viền tuân theo đường viền nướu (Hình 15-1).

Abutment tùy chỉnh làm bằng hợp kim vàng, được gọi là abutment UCLA, là loại abutment đầu tiên trở nên phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Chế tạo nó sử dụng kỹ thuật thêm sáp vào sleeve: Một kỹ thuật viên sẽ wax toàn bộ abutment và sau đó đúc nó từ vàng. Titan là vật liệu tiếp theo được sử dụng để chế tạo abutment tùy chỉnh. Tuy nhiên, nếu có thể nhìn thấy viền của abutment titan thì có thể dẫn đến các vấn đề về thẩm mỹ vì các mô quanh implant đôi khi sẽ có màu xám. Bệnh nhân có thể đồng ý sử dụng các abutment này ở vùng răng sau, nhưng không nên sử dụng chúng ở vùng trước.

Di chuyển viền xuống dưới nướu có vẻ như là một giải pháp cho vấn đề thẩm mỹ, nhưng điều này làm tăng khả năng để lại xi măng dư không bị phát hiện. Do đó, abutment zirconia nên được sử dụng để gắn xi măng ở răng trước; Ngoài những lợi ích về mặt thẩm mỹ, loại abutment này có thể tạo ra phản ứng thuận lợi trong các mô (Hình 15-2). Thiết kế và quy trình thích hợp để sử dụng abutment zirconia tùy chỉnh khác nhau đối với các vùng sau và trước.

Vùng răng sau

Ở răng sau, các đường gắn xi măng trên nướu được khuyến khích thực hiện (Hình 15-3). Ngay cả khi di chuyển viền xuống dưới nướu 1 mm cũng đã được chứng minh là có thể dẫn đến dư xi măng, vì vậy cách tốt nhất để tránh rủi ro này là giữ cho viền này cao hơn nướu. Viền cao hơn nướu của abutment zirconia tùy chỉnh cho phép phát hiện và loại bỏ xi măng dư. Zirconia có thể được làm bóng trước khi thiêu kết để phù hợp với phục hồi, vì vậy khả năng nhìn thấy abutment không phải là vấn đề đáng lo ngại (Hình 15-4). Ngoài ra, hình dạng của abutment phải giống với hình dạng của chân răng cần phục hình. Nó không phải là hình tròn, mà giống như hình vuông với các góc tròn, như một chân răng tự nhiên. Trong những tình huống mà thẩm mỹ không phải là vấn đề đáng lo ngại, cũng có thể sử dụng abutment bằng titan tùy chỉnh với viền trên nướu. Chúng có lợi thế là được chế tác từ một mảnh titan duy nhất, trong khi các abutment zirconia truyền thống phải được gắn chặt vào ti-base kim loại (Hình 15-5).

Vùng răng trước

Ở vùng phía trước, mọi thứ phức tạp hơn. Sẽ dễ dàng hơn nếu chỉ đề xuất thực hành tương tự như đối với vùng răng sau (tức là, ĐHT trên nướu). Tuy nhiên, ngay cả với abutment zirconia, tính thẩm mỹ có thể là vấn đề đáng quan tâm vì sự khác biệt về kết cấu và màu sắc giữa zirconia và sứ veneering. (Lưu ý rằng abutment bằng titan không được xem xét cho trường hợp này.) Do đó, một quy trình phức tạp hơn được chỉ định.

Bước đầu tiên là điều chỉnh các mô mềm quanh implant bằng phục hình tạm. Lấy dấu vị trí implant, và kỹ thuật viên tạo ra một mẫu hàm mà không cần làm sáp nướu. Sau đó, hình dạng của emergence profile mong muốn được tạo ra trên mẫu hàm, và phục hình tạm bằng vít được tạo ra. Nó được đặt trên implant và bắt đầu tạo hình các mô quanh implant (Hình 15-6).

Sau vài tháng, các mô đã sẵn sàng để nhận một abutment zirconia sau cùng. Việc lấy dấu được thực hiện bằng khay mở, trong đó các mô được cố định bằng composite lỏng (Hình 15-7). Khi có một implant duy nhất được đặt sâu, phần lớn nhất của coping lấy dấu được kết nối với implant sẽ nằm dưới các mô quanh implant và có sự tiếp xúc hạn chế với vật liệu lấy dấu. Điều này dẫn đến giảm độ ổn định của coping trong dấu. Đôi khi, nếu implant được định vị ở vị trí dưới nướu, vật liệu ghi dấu gốc silicone có thể được sử dụng để tăng độ ổn định của coping. Implant càng nằm sâu, coping càng ít ổn định.

Một ti-base có thể được sử dụng để nâng đỡ zirconia theo một concept giống với concept được mô tả cho các phục hình gắn bằng xi măng / vít. Sự khác biệt là các phục hình gắn bằng xi măng / vít được gắn hoàn toàn trên mẫu, trong khi abutment zirconia tùy chỉnh được gắn trên nền titan trên mẫu, và mão được gắn trong miệng.

Thách thức lớn nhất ở răng trước là vị trí viền xi măng. Do hạn chế về mặt thẩm mỹ nên không thể sử dụng đường viền trên nướu sau như ở răng sau. Mặt khác, ĐHT không được dưới nướu hơn 1 mm vì điều này sẽ dẫn đến xi măng không bị phát hiện. Giải pháp là đặt ĐHT trên nướu ở khẩu cái, nơi không bị nhìn thấy, và 0,5 mm dưới nướu ở phía gần và xa. Trong trường hợp này, xi măng vẫn có thể được kiểm soát trong khi ẩn viền xi măng bên dưới nướu (Hình 15-8).

Tuy nhiên, việc tạo viền sâu 0,5 mm nói dễ hơn làm. Dấu thông thường bằng vật liệu silicone tạo ra áp lực lên mô mềm có thể làm biến dạng mẫu; Ngoài ra, độ chính xác của tiện không chính xác đến 0,5 mm. Vì những lý do này, đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải rất chính xác. Khi vị trí của viền mô mềm đã được chuyển sang mẫu bằng kỹ thuật lấy dấu đã mô tả trước đây, một bản sao abutment bằng nhựa hoặc sáp nên được tạo và thử trong miệng bệnh nhân. Sau đó, nếu cần thiết, abutment tiếp theo có thể được điều chỉnh để đảm bảo rằng vai của abutment ở đúng vị trí của nó, sau đó abutment cuối cùng được mài từ abutment bản sao (Hình 15-9 và 15-10).

Do đó, quy trình chế tạo các abutment riêng lẻ ở vùng răng trước bao gồm các bước sau:

1. Lấy dấu khay mở để ghi dấu mô quanh implant (xem Hình 15-7).

2. Một abutment bản sao bằng nhựa hoặc sáp với các mép nướu được chế tạo trong phòng lab (xem Hình 15-9a).

3. Abutment bản sao được kiểm tra trong miệng để xác định vị trí chính xác của ĐHT. Nếu cần, lề sẽ được điều chỉnh, đảm bảo rằng nó là 0,5 mm dưới nưới ở gần xa và ngoài, trên nướu ở mặt trong (xem Hình 15-9b).

4. Abutment bản sao được sử dụng để tiện abutment zirconia sau cùng (xem Hình 15-9c và 15-9d).

2. Abutment chuyển góc

Về mặt lịch sử, phục hình gắn xi măng là lựa chọn khả thi duy nhất cho implant răng trước mà đặt không đúng vị trí (Hình 15-11). Trên thực tế, phục hình gắn xi măng được phát triển như một giải pháp cho các vấn đề thẩm mỹ do implant sai vị trí gây ra, vốn thường xuyên xảy ra trước đây. Trong những trường hợp này, lỗ tiếp cận vít abutment sẽ nằm trên cạnh cắn hoặc mặt ngoài, dẫn đến kết quả không thẩm mỹ. Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học và lâm sàng chứng minh rằng phục hình gắn xi măng hoạt động kém hơn so với phục hình bắt vít, bác sĩ lâm sàng có thể không muốn sử dụng chúng ngay cả đối với implant răng trước. Điều này đặc biệt đúng đối với những bệnh nhân có bệnh nha chu. Xi măng dư là một yếu tố dễ dẫn đến sự phát triển của bệnh nha chu, và các khuyến nghị hiện tại bao gồm các ĐHT dưới nướu 0,5 mm. Một số giải pháp có sẵn để giải quyết vấn đề này mà không cần sử dụng abutment tùy chỉnh với ĐHT dưới nướu 0,5 mm. Một giải pháp là thay vào đó sử dụng kỹ thuật double-crown, trong đó một cấu trúc nền phục hình được vít giữ lại trong miệng, và phục hình thứ cấp được gắn chặt trên cấu trúc nền (Hình 15-12). Về bản chất, đây là một loại abutment tùy chỉnh với ĐHT trên nướu, như trong hình. Để sử dụng phương pháp này, bệnh nhân phải có đường cười thấp vì đường gắn xi măng giữa abutment và mão răng sẽ lộ rõ. Xi măng vĩnh viễn được dùng để gắn; điều này có nghĩa là nếu phát sinh nhu cầu tháo phục hình, mão thứ cấp sẽ bị phá đi. Mặc dù việc sử dụng xi măng tạm có thể giúp lấy phục hình ra dễ dàng, nhưng nó có nguy cơ bị rã xi măng.

Các lựa chọn khác là sử dụng một phục hình bắt vít với một abutment được đặt nghiêng lên đến 25 độ (Hình 15-13). Hệ thống abutment góc (hoặc abutment động, tùy thuộc vào nhà sản xuất) là một sửa đổi thú vị và hữu ích cho phép sử dụng vít trong những trường hợp trước đây chỉ có thể giải quyết bằng xi măng. Trên thực tế, thuật ngữ này hơi gây hiểu nhầm vì nó gợi ý rằng abutment bằng cách nào đó có thể di chuyển hoặc có góc, trong khi trên thực tế, vít abutment và driver cho phép chuyển trục vít này đến một vị trí khác. Hệ thống này bao gồm một abutment bằng titan với chiều cao thành trong được hạ xuống và một driver và vít được thiết kế đặc biệt. Vít được thiết kế theo cách có thể xoay dưới góc nghiêng lên đến 25 độ. Đầu của vít có sáu mặt phẳng xiên, cho phép đầu driver siết chặt vít khi đặt nghiêng.

Bệnh nhân trong Hình 15-14 đến với tình trạng nha chu nghiêm trọng cần điều trị implant. Kế hoạch điều trị bao gồm điều trị nha chu răng hàm dưới và nhổ toàn bộ răng hàm trên. Một giao thức phân đoạn đã được áp dụng, có nghĩa là tám implant được đặt vào hàm trên để hỗ trợ bốn FDP ba đơn vị riêng biệt.

Một trong những yêu cầu phục hình chính trong loại tình huống này là thực hiện phục hình bằng vít vì nha chu là một yếu tố dễ dẫn đến xi măng dư gây ra bệnh quanh implant. Đối với bệnh nhân nha chu, yêu cầu đầu tiên là phải loại bỏ xi măng sót lại bằng mọi giá để tránh viêm quanh implant. Như đã thảo luận trong chương 12, xi măng dư hoạt động giống như vôi răng, gây kích ứng các mô quanh implant và không thể loại bỏ 100% xi măng dư ngay cả khi sử dụng từng abutment tùy chỉnh.

3. Decision Tree

Decision Tree có thể được sử dụng để chọn loại abutment và phục hình thích hợp cho một tình huống lâm sàng nhất định. Nếu implant được đặt ở vị trí ba chiều (3D) lý tưởng, một phục hình gắn xi măng / vít được chọn (Hình 15-15a và 15-15b). Đây là lựa chọn điều trị đầu tiên phù hợp với triết lý không tiêu xương. Tuy nhiên, nếu implant ở vị trí bị sai trong đó cách tiếp cận bắt vít sẽ ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ hoặc chức năng kém (Hình 15-15c), thì có thể đề xuất hai lựa chọn: (1) sử dụng abutment tùy chỉnh với ĐHT trên nướu ở vùng răng sau (Hình 15-15d) hoặc với ĐHT dưới nướu 0,5 mm ở vùng răng trước (Hình 15-15e) hoặc (2) sử dụng phục hồi bắt vít với vít tiếp cận chuyển góc (Hình 15-15f).

Vít có góc thường được siết với mômen xoắn thấp hơn từ 15 đến 25 Ncm; do đó, nó chỉ nên được sử dụng ở vùng phía trước, không được sử dụng ở vùng phía sau nơi mà chịu nhiều lực hơn.

Take-Home Messages

Các abutment tùy chỉnh ở vùng răng sau phải được thiết kế với các ĐHT trên nướu và không có undercut, và zirconia là vật liệu được khuyến nghị.

Ở răng trước, một abutment bản sao bằng nhựa hoặc sáp nên được sử dụng để kiểm tra ĐHT.

Abutment góc có thể cho phép sử dụng phương pháp tiếp cận bằng vít ở răng trước mà không ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ.

Composite quang trùng hợp là vật liệu được khuyến khích sử dụng cùng với việc lấy dấu bằng khay mở để ghi lại và chuyển vị trí của viền nướu trong vùng thẩm mỹ.

Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.