Phục hồi gián tiếp răng sau: chỉ định và kỹ thuật mài sửa soạn theo hình thái (P1)

Mục đích của bài viết này là đưa ra các chỉ định phục hình bằng xi măng gắn và cung cấp quy trình từng bước chính xác. Các nguyên tắc sửa soạn mới dựa trên những cân nhắc về mặt hình thái học (đường profile tối đa và độ nghiêng của múi), và cấu trúc (độ lõm của ngà răng và độ lồi của men răng). Trong bài viết này, chúng tôi cũng thảo luận về các concept sửa soạn trước đây, chúng không được thiết kế hoàn toàn cho việc phục hình bằng chất gắn và ít phù hợp cho các quy trình kết dính.

Hình dạng khoang mới bao gồm các mặt nghiêng liên tục từ đường chuyển tiếp (hollow chamfer hoặc concave bevel) trên các thành trục, bất cứ khi nào chúng nằm ở phía trên đường vòng lớn nhất. Sửa soạn butt-joint dày 1.2mm ở mặt tiếp cận và trên các thành khi đường hoàn tất nằm dưới đường vòng lớn nhất. Bề mặt khớp cắn được sửa soạn theo giải phẫu, không có khe và góc cạnh. Đề xuất của tác giả là tránh chuẩn bị ĐHT bờ vai xung quanh múi, rãnh nằm trên khớp cắn và chốt vì chúng ít bảo tồn hơn, không tương thích với quy trình kết dính và liên quan đến việc lộ ngà răng không cần thiết.

Các ưu điểm lâm sàng của sửa soạn “giải phẫu” mới này là

1. 1. cải thiện chất lượng bám dính (tối ưu hóa việc cắt các lăng trụ men, và tăng bề mặt men có sẵn);
   2. giảm thiểu sự tiếp xúc với ngà răng;
   3. tối đa hóa việc bảo tồn mô cứng (xoang được thiết kế để gắn bằng nhựa composite gia cố, cải thiện độ chảy và loại bỏ vật liệu thừa);
   4. tối ưu hóa tích hợp thẩm mỹ do thiết kế mặt phẳng nghiêng, cho phép phối màu tốt hơn tại khu vực chuyển tiếp giữa răng và phục hình.

Các nguyên tắc mài sửa soạn này có thể được sử dụng hiệu quả cho tất cả các phục hình bằng xi măng kết dính, cả theo các khái niệm truyền thống (inlay, onlay, overlay) và các concept mới (additional overlay, occlusalveneer, overlay-veneer, long-wrap overlay, adhesive crown). Do đó, sự cân bằng giữa phục hồi và răng được tạo ra, được đặc trưng bởi một cách tiếp cận bảo tồn hơn.

1. Giới thiệu

Trong nha khoa phục hồi hiện đại, sự phát triển của các quy trình gắn đã dẫn đến một cuộc cách mạng quan trọng. Tương tự như vậy, sự phát triển của vật liệu phục hồi và hệ thống chất dán đã ảnh hưởng đến cách tiếp cận phục hồi răng sau, làm thay đổi đáng kể kế hoạch điều trị. Nhu cầu thực hiện phục hình bằng chất kết dính của các răng sau không chỉ liên quan đến mục đích thẩm mỹ mà còn liên quan đến các nguyên tắc kinh tế – sinh học, cũng như khả năng tăng cường cơ sinh học của cấu trúc răng còn lại.

Vật liệu composite microhybrid và hạt nano là những vật liệu thường được đề xuất cho tất cả các loại xoang ở răng sau. Tuy nhiên, các vấn đề kỹ thuật của vật liệu composite vẫn chưa được giải quyết là co rút và bám dính với ngà răng, và các vấn đề lâm sàng liên quan đến khả năng của bác sĩ trong việc cô lập và dán, cũng như thiết lập lại hình thái ban đầu của răng. Những vấn đề này đặc biệt khó khăn khi phục hình trên diện rộng và cần phải bao phủ một hoặc nhiều chóp. Điều này đã dẫn đến sự phát triển của các kỹ thuật bán trực tiếp và gián tiếp, cho phép trùng hợp hoàn toàn phục hình composite trước các quy trình dán. Gần đây, phục hồi thẩm mỹ và phục hồi răng sau và toàn bộ cung răng, đã tạo ra một mô hình mới cân bằng giữa nha khoa “phục hồi” và phục hình răng.

Theo Phân loại Trường học Geneva năm 1994, năm loại nhựa composite có thể được sử dụng cho các răng sau với các kỹ thuật khác nhau: trực tiếp, bán trực tiếp (trong và ngoài hàm) và gián tiếp. Các tiêu chí hướng dẫn bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn vật liệu và kỹ thuật có thể được chia thành các thông số chung và thông số cục bộ. Các thông số chung bao gồm tuổi của bệnh nhân, vệ sinh răng miệng, động lực, đánh giá nguy cơ sâu răng, thói quen ăn uống, hoạt động chức năng, hình thái học và nguồn tài chính; các thông số cục bộ bao gồm hình dạng xoang, độ dày của các thành còn lại, vị trí của ĐHT, sự hiện diện của tổn thương cổ răng, sự hiện diện của vết nứt, vị trí của răng, đánh giá các yếu tố trong chức năng tiền thẩm mỹ và sự hiện diện của bệnh tủy răng hoặc tổn thương nha chu.

Các chỉ định hiện tại cho phục hình bằng xi măng kết dính

Kỹ thuật trực tiếp thường được chỉ định trong các xoang loại I và II với xoang vừa và nhỏ còn men ở cổ răng. Trong những tình huống lâm sàng này, lựa chọn đầu tiên là kỹ thuật trực tiếp, cho phép tạo ra kết quả chất lượng cao, có thể đoán trước và có thể lặp lại với cách tiếp cận bảo tồn và tuổi thọ lâu dài. Những hạn chế của các kỹ thuật trực tiếp, được chỉ ra trong tài liệu giữa những năm 90, đã được xem xét và thảo luận trong nhiều nghiên cứu được xuất bản vào những năm 2000, từ đó có thể suy ra rằng các kỹ thuật trực tiếp sẽ có hiệu quả ngay cả trong trường hợp che phủ một phần múi, thu được một kết quả lâm sàng tương tự như các kỹ thuật gián tiếp. Hơn nữa, việc thiếu men cổ răng đơn thuần sẽ không còn là chỉ định cho kỹ thuật gián tiếp.

Tuy nhiên, kỹ thuật thực hiện trực tiếp trên răng bị mất nhiều mô cứng cho thấy một số vấn đề lâm sàng: chống mòn hàm dưới; kiểm soát ứng suất co; có thể quá mẫn cảm sau quy trình; khả năng dự đoán về độ bám dính với ngà răng; khó phục hồi hình thái, đặc biệt là bề mặt khớp cắn, các điểm tiếp xúc và hình dạng phồng của răng. Do đó, trong các xoang lớn cần tái tạo múi răng, sẽ thuận lợi hơn về mặt lâm sàng nếu sử dụng phục hồi gắn kết bằng xi măng. “Phục hồi gắn gián tiếp” được định nghĩa là phục hồi một phần mão răng được làm bằng composite hoặc sứ, phải được đặt một cách thụ động và được kết dính trong một khoang đặc trưng bởi các đặc điểm cụ thể. Mục đích của bài viết này là xác định các tiêu chí cho một thiết kế khoang mới cho các phục hình gắn, và phân tích các loại phục hình khác nhau, so sánh các hình dạng khoang theo khái niệm thông thường và mới.

Chỉ định hiện tại cho việc phục hình gắn bằng xi măng có thể được tóm tắt như sau:

• • Khoang loại II lớn che phủ múi răng (một hoặc nhiều).
  • Phục hồi bề mặt khớp cắn lớn bị mòn cơ học/sinh học

Những chỉ định này được củng cố bởi một số yếu tố khác, bao gồm sự hiện diện của men vùng cổ với số lượng ít (có ít hơn 1mm chiều cao và 0,5 mm chiều rộng), hoặc thậm chí không có; lõm ở vùng cổ; sự cần thiết của việc thực hiện nhiều phục hình ở nhiều góc phần tư với việc điều chỉnh toàn bộ khớp cắn; và nhu cầu thiết lập lại hoặc tăng kích thước dọc. Ưu điểm của phục hình bằng xi măng kết dính so với kỹ thuật trực tiếp bao gồm việc tạo ra cấu trúc bề mặt khớp cắn lý tưởng, với khả năng kiểm soát tuyệt vời các điểm tiếp xúc và emergence profile, và khả năng đánh giá khớp cắn bằng giá khớp. Thêm nữa, kỹ thuật này làm giảm mạnh sự co khi trùng hợp, cải thiện việc làm kín ĐHT. Sự co ngót đóng rắn duy nhất còn lại là trong lớp xi măng nhựa mỏng. Xử lý quang nhiệt (130 ° C trong 7 phút) cải thiện mức độ chuyển đổi của composite và các đặc tính hóa lý của quá trình phục hồi. Một lợi ích nữa là có thể sử dụng các vật liệu ceramic như glass-ceramics gia cố lithium disilicate.

2. Quy trình thực hiện cho kỹ thuật gián tiếp

Theo kinh nghiệm của tác giả (từ năm 1994) và y văn, trình tự của các bước là:

1. 1.  Dùng silicon đặc lấy dấu giải phẫu của các răng liên quan (khi giải phẫu được bảo tồn đầy đủ).
   2.  Mở các lỗ sâu hoặc loại bỏ các phục hồi trước đó.
   3.  Đánh giá độ dày của men và ngà răng, và lấy đi các mô không được nâng đỡ.
   4.  Build-up composite với với immediate dentin sealing (IDS), và nếu cần thiết, tái tạo và định vị lại ĐHT cổ răng (CmR).
   5.  Sửa soạn và hoàn thiện khoang theo nguyên tắc sửa đổi mới (kỹ thuật sửa soạn dựa theo hình thái – morphology driven preparation technique – mDPT).
   6.  Lấy dấu sau cùng với elastomers
   7.  Tạo phục hồi sau cùng (composite hoặc sứ) trong lab hoặc tại ghế.
   8.  Kiểm tra độ khít sát trước khi đặt đê.
   9.  Đặt đê và gắn với composite quang nhiệt trùng hợp.
   10.  Hoàn thiện, đánh bóng và kiểm soát khớp cắn.

3. Đánh giá độ dày còn lại và build-up

Vì phục hình gián tiếp được chỉ định trong các hốc rộng mất đáng kể mô cứng, nên độ dày của các thành còn lại ảnh hưởng đến quyết định duy trì thành hay không, đặc biệt là vì các thành thường bị cắt (undercut) và cần được phục hồi thích hợp (buildup hoặc block-out). Trước khi build-up cần phải mài bớt các mô không được nâng đỡ nên cần đánh giá các thành, nhờ đó bác sĩ lâm sàng có thể tránh để lộ ngà răng không lai sau khi sửa soạn.

Hạ mặt nhai phụ thuộc vào bốn điểm:

1. độ dày tối thiểu của vật liệu (composite hoặc lithium disilicate) cần ít nhất từ 1,0 đến 2 mm.

2. Số lượng men không được nâng đỡ bởi lớp ngà bên dưới. Mặt răng phải được hạ bớt cho đến khi có đủ lượng ngà răng để nâng đỡ men răng.

3. Độ dày lớp men.

4. Tầm quan trọng của biến dạng khớp cắn trong quá trình ăn nhai.

Sau khi hạ khớp cắn, build-up phải được thực hiện vì những lý do sau:

– Tuân theo nguyên tắc cơ bản của IDS. IDS đã cho thấy độ bền của liên kết microtensile được cải thiện so với phương pháp delayed dentin sealing (DDS).

– Để lấp đầy các đường cắt chắc chắn sẽ hình thành trong quá trình loại bỏ sâu răng.

– Để cung cấp một hình dạng chính xác của khoang.

– Để tạo ra độ dày vật liệu phục hồi tối ưu.

Hơn nữa, có thể gắn xi măng mà không cần gây tê vì ngà răng lộ ra ngoài đã được lai ghép và bao phủ bởi một lớp composite trước.

Vật liệu được lựa chọn đầu tiên cho việc build-up là composite lai gia cố nhiều hạt độn nhỏ được sử dụng với kỹ thuật dual-bonding biến đổi. Khi có ít khoảng phục hình, có thể build-up với 1 lớp composite lỏng. Trong trường hợp ĐHT phía cổ nằm sâu không vi phạm khoảng sinh học, nên đưa đường hoàn tất lên phía trên bằng cách dùng 1 lớp composite lỏng (dày 1 đến 1,5 mm). Khi vị trí của ĐHT vùng cổ không cho phép cách ly bằng đê cao su, hoặc có sự vi phạm về khoảng sinh học, thì phương pháp phẫu thuật là cần thiết.

(Còn nữa)

Nguồn: Veneziani M. (2017). Posterior indirect adhesive restorations: updated indications and the Morphology Driven Preparation Technique. The international journal of esthetic dentistry, 12(2), 204–230.