Tóm tắt: bài này tóm tắt khi nào nên chuyển từ trám composite trực tiếp sang phục hồi gián tiếp gắn dán dính ở răng sau (inlay, onlay, overlay), trình tự lâm sàng, và cách đánh giá thành còn lại, build-up trước khi sửa soạn. Nội dung dựa trên tổng quan của Veneziani (Int J Esthet Dent, 2017), viết lại theo góc nhìn của labo. Nguyên tắc mài sửa soạn theo hình thái được tóm tắt ở mục 7 và trình bày chi tiết ở phần 2.

1. Trực tiếp hay gián tiếp

Composite microhybrid và nano trám trực tiếp vẫn là lựa chọn đầu tiên cho xoang loại I và II nhỏ, vừa, còn men ở cổ răng. Ở những ca này, trám trực tiếp cho kết quả tốt, dễ lặp lại và bảo tồn mô.

Khi răng mất nhiều mô cứng và cần tái tạo múi, trám trực tiếp gặp nhiều giới hạn hơn: co ngót khi trùng hợp, độ bám dính lên ngà khó dự đoán, ê buốt sau trám, và khó dựng lại mặt nhai, điểm tiếp xúc, đường cong mặt ngoài. Đây là lúc phục hồi gián tiếp có lợi về lâm sàng.

Phục hồi gián tiếp gắn dán dính là phục hình một phần mão bằng composite hoặc sứ, được làm ngoài miệng rồi đặt thụ động và dán vào một khoang có thiết kế riêng.

2. Chỉ định

Theo Veneziani, hai chỉ định chính là:

Xoang loại II lớn cần che phủ một hoặc nhiều múi.
Mặt nhai mòn rộng do cơ học hoặc sinh học.

Chỉ định càng rõ khi có thêm một trong các yếu tố sau:

Men vùng cổ còn rất ít (cao dưới 1 mm, rộng dưới 0,5 mm) hoặc không còn.
Có lõm ở vùng cổ răng.
Cần làm nhiều phục hình ở nhiều phần tư hàm và chỉnh lại toàn bộ khớp cắn.
Cần tái lập hoặc tăng kích thước dọc.

Khi chọn vật liệu và kỹ thuật, bác sĩ cân nhắc cả yếu tố chung (tuổi, vệ sinh răng miệng, nguy cơ sâu răng, thói quen ăn uống, cận chức năng, điều kiện tài chính) và yếu tố tại chỗ (hình dạng xoang, độ dày thành còn lại, vị trí đường hoàn tất, tổn thương cổ răng, vết nứt, tình trạng tuỷ và nha chu).

3. Gián tiếp hơn trực tiếp ở điểm nào

Mặt nhai, điểm tiếp xúc và emergence profile được dựng ngoài miệng, kiểm tra được trên giá khớp.
Co ngót trùng hợp chỉ còn ở lớp xi măng nhựa mỏng, nên đường hoàn tất kín hơn.
Phục hồi composite có thể được xử lý quang nhiệt (theo Veneziani, 130 °C trong 7 phút) để tăng mức chuyển đổi và cải thiện tính chất cơ lý.
Dùng được vật liệu sứ như lithium disilicate.

4. Trình tự lâm sàng

Trình tự Veneziani mô tả, dựa trên kinh nghiệm từ năm 1994 và y văn:

Lấy dấu giải phẫu bằng silicone đặc (khi hình thể răng còn đủ).
Mở xoang sâu hoặc tháo phục hồi cũ.
Đánh giá độ dày men, ngà; lấy bỏ mô không được nâng đỡ.
Build-up composite kèm trám bít ngà tức thì (IDS); nếu cần, đưa đường hoàn tất vùng cổ lên trên (CmR).
Sửa soạn và hoàn thiện khoang theo kỹ thuật sửa soạn theo hình thái (mDPT, xem phần 2).
Lấy dấu sau cùng bằng elastomer hoặc scan.
Labo hoặc phòng khám làm phục hồi composite hay sứ.
Thử độ khít trước khi đặt đê.
Đặt đê, gắn bằng composite quang nhiệt trùng hợp.
Hoàn thiện, đánh bóng, kiểm tra khớp cắn.

5. Đánh giá thành còn lại và hạ mặt nhai

Phục hồi gián tiếp thường làm trên răng đã mất nhiều mô, nên độ dày thành còn lại quyết định giữ hay bỏ thành đó. Thành thường có vùng lẹm cần build-up hoặc block-out. Bác sĩ nên đánh giá thành và lấy bỏ mô không được nâng đỡ trước khi build-up, để sau khi sửa soạn không còn ngà chưa được lai hoá bị lộ.

Mức hạ mặt nhai phụ thuộc bốn yếu tố:

Độ dày tối thiểu của vật liệu: composite hoặc lithium disilicate cần khoảng 1,0 đến 2 mm.
Lượng men không có ngà nâng đỡ: hạ tới khi men có đủ ngà bên dưới.
Độ dày lớp men.
Mức biến dạng của răng khi ăn nhai.

6. Build-up và trám bít ngà tức thì

Sau khi hạ mặt nhai, nên build-up vì bốn lý do: áp dụng IDS (lực dán vi kéo cao hơn so với trám bít ngà trì hoãn), lấp vùng lẹm sau khi lấy sâu, tạo hình khoang chính xác, và tạo độ dày vật liệu phục hồi phù hợp. Vì ngà lộ đã được lai hoá và phủ composite, lúc gắn có thể không cần gây tê.

Vật liệu build-up ưu tiên là composite lai gia cố hạt độn nhỏ, dùng với kỹ thuật dual-bonding cải tiến. Khi khoảng phục hình ít, có thể build-up bằng 1 lớp composite lỏng.

Nếu đường hoàn tất vùng cổ nằm sâu nhưng không xâm phạm khoảng sinh học, có thể đưa đường hoàn tất lên bằng 1 lớp composite lỏng dày 1 đến 1,5 mm. Khi không đặt được đê cao su, hoặc đã xâm phạm khoảng sinh học, cần can thiệp phẫu thuật.

7. Nguyên tắc mài sửa soạn theo hình thái (tóm tắt)

Thiết kế khoang mới của Veneziani dựa vào hình thể của chính răng (đường vòng lớn nhất, độ nghiêng của múi) và cấu trúc men, ngà, thay vì yêu cầu lưu giữ cơ học:

Phía trên đường vòng lớn nhất: mặt nghiêng liên tục trên thành trục, dạng hollow chamfer hoặc concave bevel.
Phía dưới đường vòng lớn nhất: butt-joint dày khoảng 1,2 mm ở mặt tiếp cận và trên các thành.
Mặt nhai sửa soạn theo giải phẫu, không để khe và góc cạnh.
Tránh bờ vai quanh múi, rãnh trên mặt nhai và chốt: ít bảo tồn hơn, không hợp với quy trình dán dính và làm lộ ngà không cần thiết.

Theo tác giả, cách sửa soạn này dùng được cho mọi phục hình gắn dán dính, từ inlay, onlay, overlay đến occlusal veneer, overlay-veneer, long-wrap overlay và adhesive crown.

8. Labo cần biết gì từ bước này

Ca có build-up và IDS hay không: lớp trám bít làm thay đổi bề mặt cùi, kỹ thuật viên tính khoảng hở cho chất gắn khác đi.
Vật liệu bác sĩ chọn (composite hay lithium disilicate) và độ dày đã hạ, để labo kiểm tra độ dày tối thiểu trên mẫu.
Vị trí đường hoàn tất vùng cổ, nhất là ca đã đưa đường hoàn tất lên bằng composite.

Nguyên tắc mài sửa soạn, thiết kế butt-joint và những gì labo cần thấy trên mẫu có ở phần 2 — kỹ thuật mài sửa soạn theo hình thái. Chọn vật liệu theo độ bền và độ dày tối thiểu: bảng so sánh vật liệu răng sứ.

Tài liệu tham khảo

Veneziani M. Posterior indirect adhesive restorations: updated indications and the Morphology Driven Preparation Technique. Int J Esthet Dent. 2017;12(2):204–230.

Bài viết dành cho bác sĩ và kỹ thuật viên tham khảo. Khai Nguyên Dental Lab chỉ chế tác phục hình theo chỉ định chuyên môn và không bán trực tiếp cho bệnh nhân.

Bài viết liên quan

Vật liệu phục hình